肝细胞肝癌外科治疗方法的选择

 

          中华医学会外科学分会肝脏学组

　　2008年9月底制定了肝细胞肝癌外科治疗方法的选择，全文如下。滨州医学院附属医院感染性疾病科李光荣
　　一、肝细胞肝癌按大小分类
　　微小肝癌：肿瘤最大直径≤2.0cm；小肝癌：肿瘤最大直径＞2.0cm，≤5.0cm；大肝癌：肿瘤最大直径＞5.0cm，≤10cm；巨大肝癌：肿瘤最大直径＞10cm。
　　二、肝细胞肝癌外科手术治疗方法
　　1. 肝切除：（1）部分肝切除：根据手术入路分为：开腹肝切除和经腔镜肝切除；根据手术方式分为：解剖性肝切除和非解剖性肝切除；根据肿瘤切除的彻底性分为：根治性肝切除和非根治性肝切除。（2）全肝切除原位肝移植：原位全肝移植、原位部分肝移植。  
　　2. 其他手术治疗方法：（1）术中肝动脉结扎或肝动脉栓塞化疗。（2）肝动脉插管化疗。（3）门静脉插管化疗。（4）术中冷冻或氩氦刀治疗。（5）术中射频或微波治疗。
　　三、根治性肝癌肝切除的标准
　　1. 中判断标准：（1）肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未受肿瘤侵犯。（2）无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移。（3）按肝内解剖分界，将肝段、肝叶或半肝范围内的肿瘤完全切除。（4）肝脏切缘距肿瘤边界≥1cm；如切缘＜1cm，但残肝侧肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。
　　2. 术后判断标准：（1）术后2个月内B超、CT等影像学检查未发现肿瘤性病灶。（2）如术前甲胎蛋白（AFP）升高，术后2个月AFP定量测定，其水平在正常范围。
　　四、肝细胞肝癌肝切除的手术适应证
　　1. 患者一般情况：（1）患者一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变。（2）肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级（Child-Pugh肝功能分级见表1）属A级；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级。（3）肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内。（4）无不可切除的肝外转移性肿瘤。

表1　肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分级标准

 

项目		Child-Pugh肝功能分级
	1分	2分	3分
白蛋白(g/L)	>35	28～35	<28
总胆红素(mmol/L)	<34	34～51	>51
腹水	无	轻	重
肝性脑病	无	1～2级	3～4级
凝血酶原活动度	>50%	30%～50%	<30%

　注：各项总分≤5分为A级，6～9分为B级，≥10分为C级       

 

　　2.局部病变情况：符合患者一般情况中1～4项的下述病例可行根治性肝切除：（1）单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织＜30%（必要时可通过CT或磁共振成像测量）。或虽然受肿瘤破坏的肝组织＞30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上。（2）多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。符合患者一般情况中1～4项的下述病例仅可行非根治性肝切除：（1）3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；或肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。（2）位于肝中央区（肝中叶，即Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。（3）肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应切除肿瘤，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，可术中行射频、微波、冷冻或注射无水乙醇等治疗，也可术后进行放射性治疗。（4）周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时行原发肝癌切除和转移瘤切除术。
　　五、复发性肝细胞肝癌外科治疗方法的选择
　　（1）距上次手术后1年之内复发者，原则上不考虑行再次手术切除，可采用其他外科手术方法治疗。（2）距上次手术1年以后复发者，外科治疗原则同首次发现肝癌时相同。
　　六、不可切除的肝细胞肝癌降低分级后的切除指征
　　对于不可切除的肝细胞肝癌,通过联合运用非手术治疗模式（包括经肝动脉栓塞化疗、门静脉栓塞化疗、内外放射治疗、全身免疫化疗等）,可能有效降低其分级,从而使一部分患者的肝癌变为可切除的。肝切除指征同四。
　　七、肝细胞肝癌合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓和（或）右心房癌栓的手术指征
　　1. 患者一般情况：要求同肝切除术。
　　2. 局部情况：（1）按肝细胞肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除。（2）癌栓充满门静脉主支或（和）主干，进一步发展，很快将危及患者生命。（3）估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。上述病例适合行门静脉主干切开取癌栓术，同时行非根治性肝切除。
　　如行半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不必切开门静脉主干取栓；如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除。
　　如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、射频、微波或冷冻治疗等。
　　合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤。
　　合并右心房癌栓时,可开胸切开右心房取出癌栓，同时切除肝肿瘤。
　　八、肝细胞肝癌合并胆管癌栓的手术指征
　　1. 患者一般情况：基本要求同肝切除术。应注意的是，这种患者有阻塞性黄疸，故不能完全按表1判断肝功能分级，应强调患者全身情况、白蛋白/球蛋白比值和凝血酶原时间等。
　　2. 局部情况：（1）按肝细胞肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除。（2）癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管。（3）估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。（4）癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支。
　　上述病例适合行胆总管切开取癌栓术，同时行非根治性肝切除。
　　若癌栓位于肝段以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段肝管分支一并切除，不必切开胆总管取癌栓。
　　若术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中选择性肝动脉插管栓塞化疗、射频、微波或冷冻治疗等。
　　九、B超或CT引导下经皮局部治疗（射频、冷冻及微波）病例的选择
　　1. 患者一般情况：（1）患者一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变，功能状态良好，或仅有轻度损害。（2）肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或B级。
　　2. 局部情况：（1）单个肿瘤，或癌灶＜5个，单个肿瘤直径＜5cm，伴有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小。（2）肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除。
　　术中应用适应证：（1）疑肿瘤切缘有癌细胞残留，可对残肝断面进行局部治疗。（2）主要病灶切除后，对术中Ｂ超检查发现的肝内残余灶进行局部治疗。（3）术中对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗后，联合应用局部治疗。（4）肝切除术中肝创面出血的处理。
　　十、无水乙醇(酒精)瘤内注射的病例选择
　　1. 患者一般情况：（1）患者一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变；或心、肺、肾、脑等重要脏器有器质性病变，功能状况不良。（2）肝功能有明显损害，不适宜行肝切除术。
　　2. 局部情况：（1）单个肿瘤,或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5个。（2）肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者；
　　十一、肝细胞肝癌合并肝硬化门静脉高压症的手术适应证
　　1.患者一般情况：（1）患者一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变。（2）肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级。（3）肝储备功能（如ICGR15）正常范围。（4）无不可切除的肝外转移性肿瘤。
　　2.局部情况：（1）可切除的肝癌：①有明显脾肿大、脾功能亢进（WBC＜3×109/L，血小板＜50×109/L）表现者，可同时行脾切除术；②有明显食管、胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时行贲门周围血管离断术；有严重胃黏膜病变者，如患者术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。（2）术中发现为不可切除的肝癌：①有明显脾肿大、脾功能亢进（WBC＜3×109/L,血小板＜50×109/L）表现者，无明显食管胃底静脉曲张者，行脾切除的同时，在术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、射频、微波或冷冻治疗等;②有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃黏膜病变，可行脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否行断流术，根据患者术中所见决定。肝癌可术中行射频、微波或冷冻治疗，不宜行肝动脉插管栓塞化疗。
　　十二、腹腔镜技术在肝癌外科治疗中的应用
　　近年来，腹腔镜技术在肝脏外科发展很快，有些单位已相继开展了经腹腔镜行肝癌肝切除。为适应腹腔镜技术在肝癌外科治疗中的发展和需求，我们提出如下选择标准供参考。
　　1.经腹腔镜行肝癌局部治疗指征：（1）肿瘤位于肝膈顶部，受肺内气体影响，B超引导有困难，经皮穿刺局部治疗有损伤膈肌或心包的危险。（2）肿瘤位于肝脏面，经皮穿刺局部治疗过程中有损伤邻近器官（如胆囊、胃、结肠等）的危险。（3）对患者一般情况的要求，同经皮穿刺局部治疗。
　　2.经腹腔镜行肝癌肝切除指征：（1）肝癌位于左半肝，或右半肝的Ⅴ或Ⅵ段。（2）肿瘤最大直径小于6cm。位于肝脏面边缘部位的肿瘤，肿瘤直径可放宽到10cm。（3）若技术条件允许，亦可经腹腔镜行右半肝切除术。（4）对患者一般情况的要求，同开腹肝切除术。
　　十三、肝细胞肝癌行肝移植术指征
　　目前，国内尚无统一的标准，根据肿瘤局部情况，我们推荐采用国际上广泛应用的Milan标准或UCSF标准。
　　1.患者一般情况：（1）患者一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑重要脏器器质性病变。（2）肝功能有明显损害，Child-Pugh肝功能分级C级或长期B级。（3）无肝外转移性肿瘤。
　　2.意大利Milan标准：（1）单个肿瘤直径＜5cm，或肿瘤数目＜3个，最大直径＜3cm。（2）不伴有血管及淋巴结的侵犯。
　　3.美国加州旧金山大学(UCSF)标准：（1）单个肿瘤直径＜6.5cm，或肿瘤数目＜3个，最大直径＜4.5cm，总的肿瘤直径＜8cm。（2）不伴有血管及淋巴结的侵犯。
　　执笔  武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心（陈孝平、张志伟）；上海，第二军医大学东方肝胆外科医院（杨甲梅、沈锋）