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- 谢道俊主任医师
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医院:
安徽中医药大学第一附属医院
科室:
脑病科
- 警惕卒中后抑郁
- 作者:谢道俊|发布时间:2012-02-23|浏览量:937次
卒中后抑郁(Post-stroke depression PSD)定义:与脑卒中事件相关的、临床表现为抑郁心境的情感障碍性精神疾病。安徽省中医院脑病科谢道俊
@1921年kraepelin最早提出PSD的概念;
@1924年Bleuler认为卒中后患者常伴有行为和心理障碍,是卒中后躯体功能障碍产生的心理反应。
一、PSD临床研究现状
PSD:一个或一个以上的较大脑梗死后出现的抑郁障碍。
DSM-Ⅲ分类:PSD有重性和轻性两种形式
重性抑郁:与内源性抑郁不易区分(临床症状和神经化学改变)
轻性抑郁:反应性抑郁(恶劣心境),不含二年标准,与病变部位无关。
1、 PSD的患病率
@总体发病率:25%~60%
@重型抑郁发生率高于普通人群5~6倍
@最危险时期:卒中后2年之内
@高峰期:卒中后3~6月,其中1~3月60%
@脑出血急性期5~9天:55%
@自杀意念高:17%
2、 临床相关因素
@年龄:双峰表现:“青年”、“老年”
@性别:女>男
@再次中风>首次卒中
@抑郁病史(既往发作史独立危险因素2.6倍、阳性家族史)
3、 PSD的危险因素
@脑血管病的危险因素是PSD的危险因素
高血压
抗高血压治疗
心血管病
糖尿病
心房纤颤
左心室扩大
吸烟
4、 PSD的不利影响
@死亡率增加
@自杀率增高
@康复疗效差
@认知功能障碍增加
@神经功能缺失、症状严重
@影响生存质量、生活满意度下降
二、PSD的早期识别
1、 诊断标准:
@DSM-IV诊断标准
@ICD-10
@CCMD-3
DSM-IV-PSD分类:
由脑卒中造成的心境障碍,分为以下三种情况
(1) 恶劣心境(轻性抑郁)
(2) 重性抑郁样发作
(3) 伴有抑郁或抑郁、焦虑混合表现
DSM-IV-PSD症状标准:
(1) 一天当中的多数时间、多数日子有抑郁心境表现(a)
(2) 几乎每天并一天当中的多数时间都有明显的愉快感和兴趣减退(b)
(3) 明显的体重或食欲的改变
(4) 失眠或睡眠过多
(5) 别人可以观察出来的精神运动性激越或迟滞
(6) 疲乏或动力缺乏
(7) 无价值感或过度内疚
(8) 注意力不集中或作决定困难
(9) 反复想到死或自杀或有自杀计划
症状导致功能障碍和损害,不能用丧失、药物滥用及其他疾病解释,有5个或5个以上的症状,并包括(a)或(b)其中之一持续2周以上。
2、 PSD的诊断
@卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损;
@抑郁出现和卒中的发生有明显关系,通常在卒中后数天就可以出现;
@抑郁症状是非短暂性,通常持续2周以上;
@影响患者的社会功能;
@除外其他原因导致的抑郁。
3、 PSD漏诊的可能因素
@漏诊率高达70%
(1) 医生和家属认为是疾病导致的必然结果;
(2) 神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆;
(3) 共病诊断困难与局限;
(4) 目前综合医院医疗模式不够完善。
三、PSD的发生机制
@生物学机制:脑卒中病灶直接损害与心境调节有关的神经通路循环
@心理社会机制(反应性机制学说):社会和心理应激因素是导致脑卒中后抑郁的主要原因
1. 血管性抑郁:
Ⅰ型:单发脑梗塞后抑郁障碍(PSD);
Ⅱ型:皮层下多发脑梗塞和Binswanger病所致抑郁障碍(老年血管性抑郁)
Ⅲ型:多发无症状脑梗塞所致抑郁障碍
2.脑深部白质高信号与抑郁
2005年Nebes等报道脑的深部白质高信号(WMHs)与抑郁患者的临床症状有关。
皮层下WMH的病人,其主要的抑郁症状有驱动力受阻、注意障碍和决断困难,病因可能与WMHs所致的纹状体和额叶功能障碍有关。
3.病灶与抑郁障碍的关系
(1)抑郁障碍是缺血性脑损害或局灶性脑血管病变的直接后果,尤其是左侧大脑半球的额叶和基底节区。(25篇文献,14篇左=右,8篇左,3篇右);
(2)抑郁障碍是对脑血管病导致的各种功能障碍的反应,功能障碍越重抑郁障碍的可能性越大;
(3)抑郁障碍直接影响脑血管病的发生、发展和患者功能康复。
Bhogal等2004年相关荟萃分析表明PSD的发生于脑损害部位的关系不确定。
4.抑郁和痴呆互为危险因素
(1)1996年Devanand首先注意到社区老年人群抑郁情绪和AD患病率之间有相关性;
(2)2000年Geerling报告荷兰两个社区居民抑郁、认知功能损害和AD的关系;
(3)2004年Wilson报告美国芝加哥老年居民抑郁症状和认知功能减退5年随访结果,基线有4个抑郁症状老年人5年之内认知功能减退速度较无抑郁症患者增加20%。
四、PSD 的防治
1.PSD治疗的循证医学依据
@2005年国外学者的系统回顾示:常规使用抗抑郁治疗可预防PSD发生的证据尚不充分;国内学者2006年报道。早期康复训练和治疗对脑卒中后轻度抑郁患者的预防有促进作用;
@尚无充分证据表明常规抗抑郁治疗能预防卒中后抑郁,或改善卒中的预后,抗抑郁剂能改善PSD患者的抑郁症状(stroke.2005;36:1092-1097)
@涵盖了16项RCT1320名患者Meta-分析结果显示:对PSD患者使用抗抑郁剂治疗能改善患者的抑郁症状,长期抗抑郁治疗可能会是抑郁症状改善更彻底(Ann Pharmacother.2006;40:2115-22);
@RCT研究验证了舍曲林、西酞普兰、去甲替林治疗PSD的疗效,但抗抑郁剂治疗是否能预防和降低PSD的发病率尚待进一步研究(expert opin pharmacother.2008;9:1291-8)。
2. 预防PSD
2008年Robinson报告176例卒中后3个月内无抑郁症状患者,随机接受艾司酞普兰、解决问题疗法和安慰剂疗法,观察一年后,3组发生抑郁的患者分别为8.5%、11.9%和22.4%,P<0.01,三组间差异有统计学意义(JAMA2008:;299:2391-2400)。
3. 药物的选择
应该适合老年人的使用:推荐SSRIs类药物;药物之间的相互作用要少,特别是在服用抗凝药物时。
五 中医研究
卒中后抑郁属“因病而郁”
“卒中后抑郁”为“中风”之变证,是在中风病的基础上,由于风、瘀、痰、火胶搏郁结致使气血郁滞不畅,肝气失其条达,神明失其清展而情绪低落,出现抑郁。
病机
• 学者观点:
? 1.认为肝气郁结为基本病机,贯彻始终。
? 2.认为情志内伤是中风后抑郁症之重要病因,脏腑虚衰是中风后抑郁症之病理基础, 发病关键有二:其一,风、火、痰、瘀蕴结于内,不得宣泄,上犯清窍,神明失用,因实致郁;其二,气虚及阴血不足,心神失养,神不守舍,因虚致郁,临床多见虚实夹杂之证。
? 3. 认为PSD系肝郁气滞、心脾两虚、脾气亏虚、心血暗耗致心失所养、神不守舍,而出现神志失常的各种精神症状,虚为本,郁为标。
? 4.认为卒中后抑郁症病机为“脑窍闭阻,神机不运” ,“醒脑开窍”法以“醒神祛邪,开窍导气”为主,以“调补气血,充养脑髓”为辅,治疗该病有确切疗效。
? 5.认为PSD的发生与中风病的证候密切相关,气虚证、阴虚阳亢证及火热证的中风患者易伴发PSD。
? 6.从中医体质学角度探讨脑卒中后抑郁症证候的相关性,气郁体质PSD患者有较高抑郁倾向,神经功能缺损严重,恢复时间长。并具有易激怒和怯懦易悲的临床表现。
? 7.有学者总结唐启盛教授多年的临床观察,认为该病病位在脑,病理基础在肾,病属本虚标实证,其基本病机是肾虚精亏,气滞血瘀,而肾虚精亏则是其根源所在。
病位
• 抑郁症从中医整体观和辨证论治角度分析,究其病位在肝,涉及心、脾,致病因素以气郁为先为主。
• 脑卒中后抑郁的发生,究其病位在脑,可涉及心、肝、脾、肾等脏,即脑损为病源,他脏为传病之所。
• 致病因素以血瘀为先为主。中风后血流郁积,脑府受损,元神受扰、络脉失和,肢体不遂,言语謇涩,逐渐出现心神不宁、多疑易惊、悲忧善哭、失眠健忘和纳差纳少的症状,遂发此病。
证候
• PSD临床表现复杂多样,病变涉及脏腑较多,且易受患者自身因素影响,临床辨证比较复杂,目前各家观点存在差异,辨证标准不一。
• 其辨证分型可概括为以下几个方面:
1 五脏失调分型法
有学者从肝的证候表现及心脾肾虚的证候体系出发,把PSD分为肝病和心脾肾虚两大证型。
? 肝病型:①肝气郁结、气滞血瘀证。②肝阴虚、阴虚阳亢证。③肝寒证。
? 心脾肾虚型:①心脾两虚。②肾气虚或肾阳虚。③心肾两虚,心肾不交。
? 治疗上以治肝为先,调补心脾肾为总则,辨证施治。
2 脏腑与病理产物交织分型法
认为卒中后抑郁症多发生于中风后遗症期,中风后期气血俱虚,而痰瘀贯彻始终,故PSD多为虚实夹杂之证。分为五型:①痰火扰神,②痰蒙心神, ③气虚血瘀,④心神惑乱,⑤虚热内扰
3 虚实分型法
实证:①肝气郁结,②气郁化火,③气滞痰郁
虚症:①忧郁伤神,②心脾两虚,③阴虚火旺
4 专脏分型法
认为中风发病与肝风内动密切相关,而郁证又与肝郁相连,从临床辨证分析,认为肝郁瘀阻最切中PSD病机。把PSD辨证为“肝阳偏亢,瘀阻脑络”这一证型。治拟平肝潜阳、活血通络安神。
治法
• 中医认为,治郁先治气,调气要先治肝。很多医家把疏肝解郁作为本病的基本治法。
• 有学者归纳相关资料进行分析,认为脑卒中后抑郁以血郁为先,病位在脑,涉及肝脾,即脑损为病源,肝脾为传病之所,故治疗上应以治脑治血为主,醒脑兼以调气、健运脾胃。
• 针刺治疗亦取得良好效果。针刺治疗PSD多遵循辨证论治、循经取穴的原则,一般取头面部、督脉穴位为多,并配伍四肢远端穴位。如:用“醒脑开窍”法治疗卒中后抑郁症,有确切疗效。
• 一些学者针药并用治疗本病,也取得了较好疗效。以中药复方与针刺合用治疗PSD取得了非常明显的效果。
• 观察中西医结合治疗卒中后抑郁的短期临床疗效,结论中西医结合治疗卒中后抑郁的短期疗效较帕罗西汀好,更有利于患者康复。
小结
• 综上所述, PSD是脑血管意外后重要的并发症,严重危害患者的生存和功能康复。
• 临床研究显示,中西医结合对PSD的治疗颇具优势,但仅为临床报道,而严格应用国际通用的诊断标准筛选病例,按照随机、对照、双盲法的临床医学研究进行大样本多中心的研究报道罕见。
• 因此,应加强基础科学研究,规范科研设计及医学临床研究,在中西医结合的理论基础上,寻求“中西”互补、公认有效的防治新方法,这是我们今后的研究方向之一。