防患于未然

学习《临床警讯与风险预防》体会

              郑州市中医院肺病科    王树凡

《临床警讯与风险预防》是刘振华教授结合自己长期、大量的医疗实践和国内外大量的文献和报道、统计资料和许多实际案例，引经据典，深入浅出所编写的课件。文本寓意深刻、语重心长、耐人寻味、发人深思，具有非常重要的现实意义和广泛的临床指导作用。下面就自己学习的整体情况，谈一下个人的一点肤浅体会。郑州市中医院呼吸内科王树凡

一、    风险防范体会

1、防范于未然

《素问?四气调冲大论》中说：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，犹渴而掘井，斗而铸锥，不亦晚乎。”临床医学是一种高风险的行业，应该始终强调的一个重要的主题就是预防。预防的前提就是要及时发现征兆、排除隐患这才称得上最好的防范。只有及早的发现隐患，才能有效的预防。抓住了警讯与风险，就抓住了医疗质量的关键，也就保障了医疗安全。医患纠纷原因分析表明：30%属于内部因素，如小差错频发，交班前后，利益冲突时，检查途中死亡；诊断，占风险的40%-50%。临床用药占风险的38%，但投诉率仅5%。侵入性医疗及预后，占风险的5%，投诉争议占23%。差错事故方面，我国主要是用错药、输错液等等。通过学习刘教授的讲话，我深深体会到：警讯和风险临床虽多种多样，但其中最为常见的好发因素就是单位团结状况恶化、忌妒丛生。结合大量国内外和我们医院发生的实际案例，真是数不胜数，教训深刻。俗话讲：堡垒最易从内部攻破。对此不能不引起我们临床的高度重视、要触及灵魂、反复强调、落实到人。

2、生人熟人都一样、不能重设备、轻临床、全面考虑问题

实践证明，有些事故差错是由于简化程序所致，特别是熟人、朋友、领导干部容易简化程序，热情而忽略规范。许多风险甚至差错事故都是没有按照程序造成的，所以无论是多么熟、关系多么密切，临床程序不能简化，特别是基本的程序如望闻问切，叩触视听，基本文字资料。在日常的临床工作中，不论是领导、家人、同学和朋友，都要按照各种流程、路径和操作规程办事，千万不要省略程序，省略有关检查，以免导致风险的发生。还有千万不能重设备、轻临床，过分地轻信和依赖现代化的大型仪器和设备，忽略详细的病史询问和全面、认真、仔细的体格检查。无论设备多么先进，传统的望闻问切、叩触视听不能废弃。临床强调机体各系统之间既独立又统一，彼此之间相互作用、相互依存才能维持其生命活动。所以临床还应该克服固守局部、忽视整体的思维方法。无论专科经验多么丰富，也不能忽视人是一个功能复杂的整体，局部疾病可以出现全身表现，而全身疾病可以以某一特殊的症状出现在临床。

3、发现问题要及时化解和处理

医学面对着最庄严、最神圣的生命和有丰富情感的人，所以，医学是人性和情感的统一，是仁术,是一门心灵温暖心灵的科学。面对患者，心里一定要清楚:使用60%的方法治疗，尽力尽早治愈；用30%的心理疏导，修补安慰疾患造成的苦痛；用10%的沟通交流，鼓励帮助患者树立自信战胜病痛；用100%的全方位投入，力争问究竟。这就是医生应具备的心态。许多风险的发生，是有预兆的，抓住了预兆及时处理，也许就能化险为夷；已经发生的风险如果能够在最佳时间内采取有效措施，也能转危为安，要求必须抓住最佳的时间窗。

4、打好五个基础、学会学习、学会做人

临床除了打好知识、理论、基本技能三个基础之外，还应该坚实流行病学、循证医学基础。临床流行病学是一门临床科研方法学，而循证医学是一门临床实践方法学，只有把这两门知识紧密地结合，才能够进行临床决策、病因判断和预后评估。对此应该强调四严：严格要求、严格防范、严肃态度、严谨作风；四会：会操作、会讲、会写、会与人相处；四多：多听、多看、多作、多思考。由于我们面对的是各种各样的人，所以需要智慧、知识、道德、信念，崇高而无私；由于面对生命，我们需要珍爱生灵，对灵魂体贴入微地亲善，对不同的人需要感情丰富、细腻、敏锐；因为要抢救生命，需要投入全部的激情和所有的努力；因为要和死神相搏，必须分秒必争，不能有丝毫的懈怠。正如唐代医学家孙思邈《大医精诚》说：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心。誓愿普求含灵之苦…勿避险希、昼夜、饥渴、疲劳。一心赴救，无作功夫行迹之心。如此可为苍生大医。”所谓行大医者以解决众生疾苦为大，然而只有具备精诚者，可承大医之名。“精”于高超的医术，“诚”于高尚的品德。所以，我们要具备五种基本心态：仁爱、谦虚、责任、宽容、不断进取。像张孝骞常用的“戒、慎、恐、惧”四个字一样，戒即戒骄戒躁，慎为谨慎小心，恐即诚慌诚恐，惧即时时惧怕，小心翼翼。病人把生命交给了我们，岂能有半点差错，所以要时时以“如履薄冰，如临深渊”来要求自己。同时还要强调学习。古人云：“知之者，不如好知者；好知者，不如乐知者。”这段话揭示了一个十分简单的道理，勉强学习的人，不如爱好学习的人，而爱好学习的又比不上以学习为乐趣的人。当医生就是这样，想当好一个医生，并且要在医学上做出成就，首先就要勤求古训、博采众方，有无比热爱自己的专业，并能以此为乐的志趣。我们要做大医，而不是中医和庸医。（善于借鉴别人经验教训的人是大医，善于汲取自己经验和教训的人为中医，不善于总结经验教训的人就是庸医。）

二、管理方面体会

1、科主任最大的失误是随意性和自我意识。因此，从科室的长远发展来讲，必须培养讲究规矩、遵守法规的习惯。因为一个科室能否持续发展稳定，制度最重要。用制度约束人们的行为，克服随意性、主观性，行为统一才能实现临床工作的规范。规范了才有效果，有经验可总结。有循证可对照，才能形成自己的特色。但制度靠坚持，靠落实，靠从小处入手，日积月累才能逐步形成习惯，习惯成自然。

同时，还要在科室设法营造一个相互支持甚至相互吹捧、共同进步的氛围，养成同志之间相互尊重、礼让宽容、相互关心、和平竞争、取长补短的良好风气；反对和遏止互相诋毁、互不服气、忌妒丛生、自以为是的不良气氛。对待科室的其他人员应该象黄石公《素书》所说的那样：“以明示下者暗,有过不知者蔽”。教育我们批评人的时候以不明言为基础，不明言才能够让对方服气，给对方留有思考的余地，有理让三分，理直不气壮。

2、对科室现行的考核方案参照以下指标进行修订：

⑴医疗指标。⑵安全指标。⑶科研指标。⑷科室论文数量、档次。⑸团结状况。⑹新业务、新项目的数量及质量。⑺患者影响半径。⑻同行评价（院内、院外）。⑼社会责任感。⑽与周围科室的关系。⑾向心力。

3、在管理方面用心体会“上善若水”。科主任是科室的领导，但更是一个领头的战斗员，不要把自己当做一个“官”来看待。科室的同志是战友、是同行，是实现目标的同路人。科主任应该认识到：“我力有限，靠你众人博程；我力有限，靠你定向领程；遥遥苦辛路，浓浓同路情。为了那一天，共向征程。”当好科主任要像孔子要求的那样具备“五美”。“惠而不费”、“劳而不怨”、“欲而不贪”、“泰而不骄”、“威而不猛”。方能爱人者，人恒爱之。敬人者，人恒敬之。心怀慈念者，失去的少，得到的多。

4、工作要分清主次、分清轻重缓急，要善于抓住主要矛盾。一个人，一个单位，一个时期，完成一项任务，都有主要矛盾。抓住了主要矛盾，就掌握了主动权。天下的难事必从易处着手，天下的大事必从细处起步。这是必然规律。谁遵循这个规律，谁就是圣人。还要养成今天的事情，今天做，当天的事情当日办结的良好办事心态和作风。

5、病历方面：一个科室医疗质量如何，能否有创造性的成果，能否保证医疗安全，病历建设非常重要。一是严格的制度；二是严谨的书写；三是严肃的态度；四是完整、系统、全面、科学、准确的描述。这些都是真功夫，非一日之功。在医患纠纷中，败诉的30%是病历，主要表现在记录不及时、不准确，医护记录不相符。病历是医生能否成材的关键，是一个科室能否有成就的基础，是能否维权的依据。

6、查房方面：查房是科主任的一项重要工作，也是科室建设的一项重要环节，是昭示和提高科主任水平的重要步骤。院长查房是服务，科主任查房是教研。时刻牢记刘教授提醒我们：查房“五要“。一要准备充分：病历、文献、历史、现状、疑点；二要目的性强，重点解决什么问题：诊断、治疗、病因、病历；三要充分讨论，典型病例要预先通知，人人发言；四要提出问题，研究内容；五要演示和记录。查房“五不要”。一不要流于形式；二不要当面批评；三不要一家之言；四不要没有重点；五不要没有总结和记录。

 

                                    2011年3月21日星期一