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- 陈清汉主任医师
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医院：
郑州大学第二附属医院
科室：
骨科
- 小儿近侧胫腓关节腱鞘囊肿致腓总神经麻痹一例
- 作者：陈清汉|发布时间：2009-09-23|浏览量：1735次
儿童轻微外伤后的腓总神经麻痹可继发于多种病因。由于手术减压可以促使腓总神经快速恢复功能。因此一个关键条件是确定这种外伤能否采取手术治疗，发生在近端胫腓关节的腱鞘囊肿，虽然罕见但是已经被描述。发生在成年人的腱鞘囊肿压迫腓总神经也有报告。然而，还没有关于未成年病人近端胫腓关节的囊肿压迫腓总神经而引起继发性腓总神经麻痹的病例报告。郑州大学二附院骨科陈清汉
本文介绍的是一例12岁男孩轻微钝性外伤后，发生近端胫腓关节腱鞘囊肿并引起继发性腓总神经麻痹。
病例报告：
A 12-year-old boy presented with left foot dr一个月前，这个12岁的小男孩在操场上摔伤左脚，当时他的左脚只有轻微的青肿和疼痛，没有就医。受伤一个星期后，病人骑自行车时发现足部不能背屈。他的儿科医生为他做了体检，拍X线片及头颅CT以排除颅脑损伤。所有影像学检查未见异常，神经外科医生推断腓总神经受压，建议手术治疗。
在患者受伤2周后， 肌电图和神经传导功能检查提示腓总神经损伤。对病人行物理治疗和足部功能位夹板固定，以防止腓肠肌挛缩和足被动跖屈。持续治疗到伤后5周，腓总神经功能未能恢复，患者诉小腿侧面及膝关节远端疼痛加剧。另外，患者出现膝关节屈曲20°挛缩。神经外科请骨科会诊，体检证实患者膝关节屈曲20°挛缩。另外腓骨头远端触诊疼痛。 .腓总神经叩击痛阳性。腿筋膜室松弛，膝关节屈伸内翻外翻韧带稳固。
检查发现踝关节背伸和拇趾背屈肌力0/5级， 踝关节外翻肌力2/5级，以及踝关节跖曲和内翻肌力5/5级。第一趾背区主观感觉减退。足底感觉是正常的。 足背动脉搏动明显 踝关节正侧位X光片正常。磁共振成像（ MRI ）显示病变来自胫腓关节近端;其外观符合腱鞘囊肿（图1 ） 。
因此决定探查腓总神经，摘除囊肿，解除压迫。手术中，在股二头肌肌腱远端辨认腓总神经并向远端分离。 探查囊肿并发现了部分腓总神经被压迫有1厘米 。 囊肿从神经上分离下来 ， 发现它紧密附着在神经外膜上 。 囊肿摘除后，近端胫腓关节的压迫被解除。 囊肿是由黏液组成的腱鞘囊肿。神经出现压迫的表现但未遭破坏。
患儿术后一切正常。手术2周后开始物理治疗。复查肌电图和神经传导速度显示单纯腓总神经损伤，以及胫骨前区失神经支配。继续物理疗法以及足功能位夹板固定。术后.六个星期一些功能明显恢复， 踝背屈2/5级， 外翻3/5级，和拇趾背伸0/5级。足背部术后10周，运动功能继续恢复，踝关节背屈和外翻4/5级，There continued to be 0/5 great toe extensio拇趾背伸仍0/5级。感觉仍减退，但是主观感觉较术后早期有所好转。术后14周，患者踝关节背屈和外翻4/5级，跖屈5/5级，趾背伸增加至3/5级，感觉功能继续改善。患者能够足跟上抬同时趾背伸，支撑自己的体重。同时患者恢复运动，并给予踝托保护踝关节。
18个月后随访患者，患者踝背屈，跖屈，外翻，和内翻运动功能均全部达5/5级，同时拇趾背伸肌力达4/5级。轻触觉恢复正常，与对侧对比仅有微小差别。病人可以脱离支架恢复正常活动。
讨论
.发生于近端胫腓关节的腱鞘囊肿，已有病例报告，报告其发病率为0.76%，儿童发病率不详。囊肿的发病原因与退行性变、外伤、炎症刺激和组织机化有关。这些囊肿大部分无明显临床表现，但是有些会出现囊肿区非特异性疼痛和压痛。沃德等人报导了一例因胫腓关节近端腱鞘囊肿导致的小腿前骨筋膜室合症。这些囊肿几乎不会因扩散而导致周围软组织结构包括腓总神经的压迫和损伤。由腱鞘囊肿引起的腓总神经麻痹仅仅是个案，到目前为止只有一例成年病人的报导。Gibbon等人报导一例全膝关节置换术后病人出现囊肿压迫腓总神经。发生在外侧半月板的囊肿压迫腓总神经也有报导。发生在周围神经鞘的囊肿与此截然不同，也有报导。诊断神经鞘瘤引起非总神经麻痹也很困难。患者可能仅仅叙述小腿外侧轻微外伤，这时的腓总神经麻痹可能是由神经挫伤或者神经麻痹引起，患者的感觉和运动功能有望完全恢复。物理检查可能会显示腓骨近端区域非特异性肿胀和疼痛能够引起膝关节活动受限。但是，如果囊肿发生在深部肌肉组织，则在临床上很难发现组织肿胀。神经功能检查显示腓总神经功能障碍，同时要区分周围或中枢神经损伤。这些临床检查包括头颅CT或核磁共振。鉴别诊断方面，在没有X线表现的情况下应该与巨细胞腱鞘瘤，粘液瘤，良性滑膜瘤和肌肥大症相鉴别，另外还需要同周围神经腱鞘囊肿相鉴别。腓总神经自身的肿瘤包括神经瘤，神经鞘瘤，神经纤维瘤，神经源性肉瘤和肥大性神经病。X线检查同时还要排除潜在的骨损伤或骨赘生物压迫腓总神经的可能性。在一些病例中，近端胫腓关节腱鞘囊肿侵蚀骨骼引起X线平片征象改变，但大部分病例的X线平片显示正常。磁共振是一种诊断近端胫腓关节腱鞘囊肿的理想手段。肌电图和神经功能检查对于判断近端胫腓关节区的腓总神经损伤非常有用。保守治疗适用于无明显临床症状也无明显神经损伤的病人。神经压迫可能是由于囊肿与神经外膜粘连甚至囊肿侵入神经束内。针刀减压和类固醇注射也有报导，部分有效。对于有症状的病人，特别是那些已经有神经功能障碍的病人大多数作者同意早期手术切除囊肿以对被压迫神经进行减压。重要的是彻底切除囊肿，如果不能识别或者切除不彻底可能导致复发。一些作者主张对于那些胫腓关节近端囊肿反复复发的病人应采取近端胫腓关节融合术。这一个病例是一个十二岁男孩来自近端胫腓关节的腱鞘囊肿引起的腓总神经麻痹。这种神经损害发生在成年人已有报道。但在儿科病人中还未见报道。这个病例引起对儿童人群少见疾病的关注也说明了这种原因引起的腓总神经麻痹手术减压效果很好。
此病诊断应该包括一些儿童模糊的主诉，膝关节外侧疼痛伴随腓总神经受损症状。这种复杂的症状有疼痛、腓骨头后外侧区肿胀以及腓总神经区感觉与运动障碍。磁共振和神经学检查有助于诊断。我们认为外科手术切除囊肿解除神经压迫配合一些物理治疗明显有助于神经功能的恢复。
