河南省儿童大病救助申请审批表（样表）

 

河南省农村儿童重大疾病救治申请审批表

 

患儿姓名			性别武汉市中心医院心脏外科戴仕林			出生年月				患儿及家长（监护人）合影照（加盖经办机构骑缝章）
身份证号
合作医疗证号
家庭住址
家长 （监护人）	姓 名				联系电话
	身份证号
初诊医院						初诊诊断
家长（监护 人）申请	本年度参合，初诊符合重大疾病救治条件，申请转诊至                        医院治疗。                签名（手印）：             年    月   日
统筹地区新农合经办机构初审意见	签章：                联系电话：                                                      年　     月   　 日
救治医院专家组复审意见	签名：                                                                    年　     月   　 日
救治医院合管办意见	签章：                联系电话：                                                      年　     月   　 日

注：1、此表一式4联，救治程序完成后分别由统筹地区新农合经办机构、民政部门、救治医院和患儿本人留存（新农合经办机构及民政部门联由救治医院每月连同《河南省农村儿童重大疾病救治资金结算申请表》一并提交统筹地区新农合经办机构）。

    2、申请人入院时需同时提交身份证（户口本）及合作医疗证原件、县级及以上医院的诊断证明及病历资料。