食管癌-恶病质的治疗思路及策略

 

    食道癌患者晚期常会合并恶病质的情况。我们总结历代文献结合个人经验，对其治疗提出一定看法，仅供同道参考。

1、理论研究

1.1 对食管癌?恶病质病因病机的认识河南省中医院肿瘤内科孙宏新

食管癌,属于祖国医学“噎膈”范畴。早在《山海经》就有“咽”病的记载,“咽”病即“噎”病。明代王肯堂《医学津梁.卷二.噎膈》指出:“噎者,咽喉噎塞不通,饮易入,食难入也;膈者,胃口隔截而不受,饮食暂下,少顷复吐也。”¹噎病位于食管的上段,症状为饮食难入;膈病位于食管的下段或者位于贲门,症状为食虽可入,难尽入胃,少顷复吐。但两者都有水谷通道这一共同功能，均指食管上口到贲门这一段，此道不通，噎膈即生，临床出现各种阻塞症状，如《济生方》:“其为病也,令人胸膈痞闷,呕逆噎塞,妨碍饮食,胸痛彻背,或肋下支满, "《症因脉治.噎膈论》:“内伤噎隔之证,饮食之间渐觉难下,或下咽稍急,即噎胸前,如此旬月,日甚一日,渐至每食必噎,只食稀粥，不食干粮。”究其成因，后世多认为是忧思恼怒、饮食不当、正气亏虚、他病转化而成。我们认为，此病成因，只需抓住前两者即可，忧思郁怒可导致气机郁滞,气能行血，气行血行，气滞血瘀；气能行津，气滞津停，化湿化痰，而致气滞痰凝；又因饮食不当，过寒或热，损伤脾胃，脾胃不能腐熟升清，津液不化，反不能化生精微，却聚痰生湿，痰湿阻滞脾胃气机运行，进一步导致气滞的形成。津血同源，津液不化，痰湿内生，痰湿阻滞，脉络不通，血运不畅，进而形成血瘀。气滞、痰湿、瘀血等病理因素相互影响，病邪愈来愈强，而机体功能愈来愈弱，致气血阴阳俱损，最终形成恶性循环。总之，本病主要以气为先，进而形成痰瘀等病理产物堆积，痰瘀气滞交结于食道，最终导致食管癌的发生。

癌症恶病质是指由于癌症进展而出现的体重下降、厌食及衰竭三联征癌症恶病质的发病机制仍不明确,西医学认为跟糖、脂肪、蛋白质三大物质代谢异常有关。²癌症恶病质在中医学中并无对应病名,但鉴于其以一系列“虚证”临床表现为特征,应将之归属于“虚劳”范畴，“虚劳”由张仲景在《金匮要略》中最先提出,并列专篇论述,认为其发病的病理机制为五脏阴阳气血虚损。从中医学角度来看,癌症恶病质出现的一系列脏腑功能低下、形体消瘦、纳呆等临床症状，主要系因久病癌肿耗伤人体气、血、阴、阳所致。我们将其引入食管癌的认识之中，认为食管癌与恶病质的关系最为密切，也最为直接。人以五谷养五脏，水谷皆从食道入，方可在胃中腐熟，在脾中升清，将水谷精微布散全身，使人体各个脏腑功能得以维持。反之，如果饮食水谷不能顺利进入胃中，直接影响了水谷精微的形成。人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死。食管癌中痰瘀气滞作为一种致病因素长期存在，其最终结果是导致恶病质的产生，即虚劳的出现，临床可见体重下降，食欲极度减退，以致机体衰竭。故治疗任何疾病，尤其是食管癌更应注重这一点。

1.2. 对食管癌?恶病质治疗原则的认识

基于对食管癌?恶病质的认识，治疗此类疾病，应切实遵循以下治疗原则：

（1）树立未病先防观  医圣张仲景在《金匮要略方论》中开宗明义“上工治未病；夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”为我们指出了治疗疾病的要旨。对于食管癌?恶病质，我们不仅仅要控制癌前病变，更要及时控制食管癌?恶病质这一病程中的每一个相关环节，对下一个即将出现的证都要有自己的预见。任何恶性肿瘤最终都会发展为恶病质，但并不是每一个患者时时刻刻处于恶病质状态。对于食管癌，其首要致病因素应归结为气，气行不畅可致气滞，气滞导致痰湿不化，二者相互影响，互为因果，痰气交阻，治疗上我们要重用行气化痰，以求气顺痰消；气滞又可导致血瘀，血瘀可加重气滞，治疗中要根据气行血的关系，行气活血。对于证同样如此。痰气交阻为无形之邪，尚不严重影响食管癌患者饮食，但却降低患者生活质量，如果任其发展，则有可能形成痰瘀互结，严重阻塞食道，临床产生哽咽不适，食入即吐的症状。又如阴虚火热之症，日久耗伤阴血，津血同源，血亏阴伤，津液耗伤，痰湿凝滞，难以咯出，又成阴虚痰火证。掌握这一思想法宝，密切观察其病变趋势，及时治疗，不至于酿成恶病质，这即治未病思想的具体阐述。

（2）树立病证统一观  证是疾病某一阶段病因、病机、发病趋势及预后转轨的概括，食管癌在临床中最常见的证是：气滞痰阻，痰瘀胶结，气阴两亏、痰瘀互结，气虚阳微。食管癌这种病则是现代医学概念，是对癌细胞侵犯食管部位所反映出来的病因、病理、临床症状、治疗及预后的整体概括。对于中医治疗，我们要求辨证准确无误，气滞痰阻就不能辨为痰瘀互结，气阴两虚就不能辨为气虚阳微，当然，这不包括它们彼此之间相互转化。食管癌同时又是一种结果的体现，现代医学正是根据其癌细胞最终扩散，全身转移，病人出现极度消瘦，水食不进，终至衰竭。医学上把这种现象称为恶病质。食管癌最终会出现恶病质，但恶病质不一定代表病情已至晚期。这就警示我们在辨证的同时，心中要有恶病质的概念。气滞痰阻会影响水谷进入，痰瘀互结同样影响精微布散，后期气血阴阳俱虚则顺利成章。医圣张仲景治病以保胃气为先则是对此种观念最好的诠释。

（3）扶正与祛邪相结合  我们认为本病多为邪实正虚，邪实多为气滞、痰湿、瘀血交阻食道,正虚多因病之后期，气血阴阳耗伤，而成食管癌，其治疗大法应以顺气降逆,涤痰散瘀为主，正如清代姜天叙指出:“噎膈之本虽虚,而痰火气血日久凝滞,瘀塞道路,胶固不通,以致食物难入,或虽入而复出;于此时也,若不先以劫夺之药开其固结,而滋补之味又安能透其关扃耶?”这一原则应贯穿始终，即使对于恶病质的治疗，也强调驱邪，如行气化痰，活血化瘀，但此时应加大扶正力度，对于气阴两虚施以益气养阴，寒凝血瘀要温阳化瘀。从现代医学对待食管癌至恶病质这一病程的认识来看，西医一味手术、放化疗，恰恰损伤了患者机体，对扶正类药物应用的缺失，造成了恶病质的产生。³总之，食管癌?恶病质这种病程决定我们必须采取此类治法。

（4）局部与整体相结合  食管癌是全身病变在食管部位的集中体现。气血津液在五脏六腑的相互配合和调节下运行全身，营养全身各个组织。一旦气血津液运行失常，反应于局部就会出现气滞、血瘀、痰湿等病理因素，各种病理因素相互驳结，阻滞局部，化火、化痰，耗伤人体正气，致使临床出现气阴两虚、阴虚毒结、气虚阳微等证，人体无法获得水谷精微滋养，各脏器功能愈来愈弱，结果便是恶病质。认识到这一点，我们在食管癌的治疗中就不会仅仅着眼于气滞、痰湿、血瘀、阴虚、毒结等单一病理因素，从而犯下以点带面，以偏概全的错误。对这一过程的认识有助于我们从复杂的病情中找准不平衡点,在注重调理后天脾胃的基础上,调节阴阳、寒热、虚实,恢复内环境的平衡,提高机体的免疫功能,从而控制或杀灭癌细胞,有效 控制食管癌向恶病质转化的速度，有效提高食管癌患者生存质量,延长生存期。

2  临床研究

2.1 据证选药   我们根据多年临床经验将食管癌?恶病质分为痰气交阻型、痰火郁结型、痰瘀互结型及气阴两虚型。对于痰气交阻型根据痰与气的关系，认为其根本为气与津的关系，临床治疗多主张痰随气转，气顺痰自消，用药多以行气药开痰结，如陈皮、半夏、木香、代赭石、青皮、桔梗、香附、枳壳、细辛、莱菔子等辛香走窜之品，再以化痰、化湿之品以除痰之源，临床多见：白芥子、半夏、天南星、草果、皂荚等燥湿化痰；痰火郁结者多用贝母、瓜蒌、胆南星、竹沥、海藻、昆布等清热化痰；痰瘀互结者除化痰外，着重应配以活血化瘀药应用：乳香、没药、三棱、莪术、郁金、姜黄、五灵脂、水蛭、土元等活血使痰瘀离解；气阴两虚者主要以肺、胃为主，用沙参、麦冬、黄精、太子参、玉竹、西洋参、百合、石斛等益气养阴。在整个病程中，痰瘀互结是临床中最常见的、最重的一种，临床中所见患者吞咽梗阻不顺，胸背骨疼痛难忍，水谷难进，多日不进流质等直接关系到气阴两虚、气虚阳微以及最终衰竭等恶病质的出现。

2.2 据病选药  临床用药中，西医药药理明确，作用范围确定，应用严格控制。中医药虽然大多数药理综合作用强，单独应用有效率高的药物并不多，但这也是我们中医药的长处，就是多种药物应用，多重控制，多面照顾，且副作用较小。临床中我们常用一些经现代药理科学证实有抗癌作用的药物，诸如：丹参、莪术、三棱、露蜂房、半枝莲、山慈菇、蚤休、重楼、全蝎、石英、壁虎、豆根等抗癌解毒，以达到杀灭癌细胞、消除肿块的作用。

2.3 特色用药  在众多用药中，矿物类药物则是较为常用和出众的一种。中药分为植物类、动物类、矿物类。古今医家组方多以植物类为主，其次多为动物类，最少应用矿物类，认为矿物类多服久服对人身体有害无益，即使用也停留在微量。我们认为矿物类含化学类物质里含多种人体必需的矿物质及微量元素，现代药物多是从这些矿物中提取出来并有效应用与临床的，其效果肯定，对恶性肿瘤最为有效，能有效延缓食管癌?恶性肿瘤的进程，临床上代赭石、信石、白矾、硇砂、硼砂、雄黄、石英、铅丹等对沉寒痼疾有意想不到的效果。但临床应用要注意用量，严防过量中毒。