鼻中隔偏曲畸形矫正同期鼻整形术

[摘要]目的：探讨鼻中隔偏曲畸形矫正同期鼻畸形娇正的手术方法和效果。方法：采用鼻侧软骨和大翼软骨间切口，显露畸形的中隔软骨及鼻骨结构，松解牵拉力量，矫正鼻中隔畸形，截骨及复位鼻骨，使其解剖复位，重塑鼻支架。结果：本组39例，均获满意效果，无复发和并发症。结论：本手术方法矫正偏曲畸形的鼻中隔的同时，矫正外鼻的畸形，消除了引起畸形的原因，重塑外鼻支架，收到了恢复鼻腔通气功能与外鼻美容的双重效果。 郑州大学一附院烧伤与修复重建外科崔正军
　　[关键词]鼻中隔矫正；鼻整形；鼻整形术
　　[中图分类号]R765．3 [文献标识码]A [文章编号]1008?6455(2007)02?0212一03
　　鼻中隔偏曲畸形通常伴有或引起外鼻的畸形，过去的治疗只注重中隔偏曲畸形的矫正，以改善通气功能为目的，常常忽视了鼻外形的整治，往往手术后不但鼻外形没有改善，中隔畸形也极易复发，有时还造成新的外鼻畸形出现，影响容貌。我们开展的鼻中隔畸形矫正同期鼻整形术以来，共收治中隔偏曲畸形并外鼻畸形39例，收到了既改善通气功能，又恢复鼻外形的双重效果。
　　
　　
　　1 临床资料
　　
　　2002～2004年，共收治中隔偏曲畸形伴鼻畸形39例，男2l例，女18例；中隔偏曲伴驼峰鼻3例，中隔偏曲伴歪鼻36例，其中，先天性11例，外伤性25例；歪斜程度3～15ram。歪鼻畸形分三类：直线型歪斜(双侧对称但鼻尖偏离中线)9例，“C”形弯曲(正“C”形及反“c”形)12例，“S”形弯曲15例。39例中伴有鼻梁低陷的2l例，同时行隆鼻塑形手术。
　　
　　2手术方法
　　
　　2．1手术前准备
　　2．1．1术前常规拍摄鼻骨正、侧位x线片：正位片测量鼻骨性结构及中线位置，作为截骨的参考；侧位片重点了解有无鼻骨塌陷及其程度。
　　2．1.2术前设计：患者取坐位，以眉问中点和唇珠中点连线为面中轴线，再自鼻根点到鼻尖画出与此线重合的连线为鼻梁线。偏离鼻梁线之最远点为偏向程度数值，两者之间的三角形、半圆形或方向相反的两个半圆形，结合拍片即为歪鼻过宽侧应切去的鼻侧软骨和鼻骨面积。上推鼻尖达鼻唇角90度，侧面观鼻尖移动度为需要缩短鼻尖应切除的鼻侧软骨下份及鼻中隔软骨尾部的量，鼻根至鼻尖直线之上突起部分即为驼峰鼻应切除的多余鼻骨和鼻侧软骨的量。
　　2．1．3术前照相，包括正、侧位及头后仰位。
　　2．2麻醉：鼻腔粘膜以1％的卡因加少量肾上腺素棉片作表面麻醉。局部浸润麻醉采用0．5％利多卡因加l：100 000的肾上腺素溶液，注入鼻背骨膜浅层及鼻中隔膜部等手术区域。
　　2．3手术入路：采用鼻侧软骨和大翼软骨问切口，即沿鼻前庭内折痕从外上向内下切开鼻大翼软骨与鼻侧软骨间腱膜组织形成切口，再向内侧延伸切开鼻中隔软骨与鼻小柱之间的膜部中隔，形成中隔矫正的半贯通切口。紧贴大翼软骨、鼻侧软骨表面，向上作锐性分离，用骨膜剥离子贴鼻骨表面，向鼻背作潜行钝性分离至鼻根，暴露鼻锥；用中隔剥离器紧贴中隔软骨及骨面脱套，剥离粘骨膜范围从前鼻嵴至犁骨的整个粘骨膜下，避免撕破粘膜。切开鼻中隔软骨和鼻侧软骨，显露歪曲的结构。
　　2．4鼻中隔矫正：沿鼻中隔表面将鼻骨与中隔之间连结凿断，后缘在犁骨上缘与筛骨垂直板间，松解损伤所致的纤维化条索或瘢痕的牵拉，去除犁骨软骨，凿平畸形的犁骨嵴，过于突起的骨嵴或距状突可以咬除。用鼻中隔钳将偏曲的中隔软骨矫正复位到正常位置。对于“C”形偏曲者，将中隔软骨凹面每隔2mm做“#”字形不全切开，以释放部分应力。“S”形偏曲者，还需在中隔软骨凸面做“+”字形切开，楔状全层切除lmm宽的软骨条，不要切透对侧粘骨膜。对于严重的中隔偏曲，切除鼻中隔的后下部，而保留8～10mm宽的“L”形鼻中隔支架。此时，中隔软骨将会伸直，即可在无张力下回到面中轴线位置。
　　2．5处理骨性鼻锥及重塑鼻支架：有驼峰鼻时，按术前拟除去的计划，凿低突出的鼻骨，再行切除和凿除突出的鼻侧软骨和鼻骨。有骨锥歪斜者，先沿中线截开鼻骨后，再行双侧截骨，以骨钳夹持外转塌陷侧，内旋突出侧鼻骨，使鼻根部发生不全骨折，形成背面、上方骨膜蒂骨瓣，然后用中隔钳分别将双侧鼻骨瓣及鼻中隔推移到位，同时用手在外部用力推挤，重新对鼻支架进行塑形，使鼻外形恢复正常的鼻梁与面中轴线一致。有鼻梁塌陷时，可用自鼻中隔切下的鼻骨片、软骨条或选用硅胶进行充填，填充材料应按鼻骨的凹凸情况进行雕刻，一定不能矫枉过正，要做到适可而止。对鹰钩鼻者，可切除过长的中隔软骨尾部，将过度发育的鼻侧软骨下部与粘膜切除一条，以缩短过长的鼻尖或使下垂的鼻尖上翘。若鼻尖塌陷，可用切下的中隔软骨垫起，最后通过鼻翼软骨、软组织的修整，重塑鼻尖。以3-0尼龙线缝合切口，注意局部对合张力，保持鼻尖外形良好，双侧鼻孔对称。
　　2．6术后处理：双侧鼻腔以碘仿纱条填充，以保持鼻中隔及鼻骨的正确位置。鼻背、鼻尖应用橡皮膏固定，以防软骨问切口张力过大，组织再度松弛而出现矫正不足或局部形成血肿影响治疗效果。避免咳嗽及剧烈运动，适量用抗生素，48h后抽除纱条，72h后拆除橡皮膏固定，一周后拆除缝线。
　　
　　3 结果
　　
　　3．1术后评价标准：优??鼻腔通气功能良好，鼻梁平直对称，外形良好；良??鼻腔通气功能改善，鼻梁基本平直对称，外形改善；差??通气不良，畸形未矫正，外形无改观。
　　3．2本组39例，术后随访1～4年，优37例，良2例，鼻腔通气功能良好，鼻外形恢复良好。收到了鼻腔通气功能的恢复与外鼻美容的双重效果。典型病例见图1、2。
　　
　　4讨论
　　
　　在鼻中隔偏曲畸形合并外鼻畸形时，只矫正中隔畸形或外鼻畸形都是不够的。鼻中隔手术是鼻整形手术的基础，在歪鼻矫正时，没有完全矫正鼻中隔就无法得到鼻矫正，单纯的鼻中隔手术还有可能导致塌鼻等外鼻畸形的发生，同时，在对鼻中隔偏曲畸形、外鼻畸形的矫正时，通过鼻中隔手术，既可以解决鼻腔通气功能，又能对外鼻整形有着提升作用，所以不能孤立的考虑鼻中隔手术和鼻整形手术，鼻中隔偏曲并外鼻畸形时，应一次完成鼻中隔畸形矫正术和鼻整形术，以达到恢复通气功能及鼻美容的目的。而传统的全鼻整形术(JoseDh手术)，不论鼻内切口还是鼻外切口，手术损伤均较大，有时瘢痕收缩会致新的畸形出现，过度截骨还可能造成鞍鼻畸形。我们采用大翼软骨问切口，切口小，不损伤正常的鼻部解剖结构，术中对组织损伤小，外部没有伤痕，没有血液供给的中断，手术后肿胀轻，能更快恢复，但也有一些缺点，主要是手术视野不好，不适合教学，需要熟练的技术，要求较好的光线照射。我们采用鼻科用的头灯加鼻镜结合使用，能较好的解决切口小，视野小的问题，当然，结合内窥镜使用更好。