唾液腺损伤和涎瘘

　　涎瘘(salivaryfistula)是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。腮腺是最常见的部位，创伤是主要的原因。手术损伤腮腺或其导管，也可导致涎瘘的发生。化脓性感染或其它疾病也可能破坏腺体或导管而产生涎瘘，但少见。唾液由创口外流影响其愈合，上皮细胞沿瘘道生长，复盖整个创面形成永久性瘘管。

　　一、临床表现

　　腮腺涎瘘根据瘘口所在的位置，可分为腺体瘘(glandularfistula)及导管瘘(ductalfistula)。

　　1、腺体瘘腺体区皮肤有小的点状瘘孔，其周围有瘢痕，瘘管的腺端通向一个或多个腺小叶的分泌管。从瘘口经常有少量的清亮唾液流出，很少是混浊的。进食、咀嚼、嗅到或想到美味食品时，唾液的流出量显著增加。口腔内由导管口流出的唾液尚正常。

　　2、导管瘘发生于腮腺导管段的涎瘘，根据导管断裂的情况，可分为完全瘘(completefistula)及不完全瘘(incompletefistula)。前者指唾液经瘘口全部流向面部，口腔内导管口无唾液分泌；后者指导管虽破裂，但未完全断离，仍有部分唾液流入口腔内。由瘘口流出的唾液清亮，并发感染者为混浊液体。完全性瘘流出的唾液量可多达2000ml以上，瘘口周围皮肤被唾液激惹而表现为潮红、糜烂或伴发湿疹。

　　二、诊断

　　根据病史和临床表现，涎瘘的诊断不困难，特别是饮食、咀嚼时流出量增多是其典型表现。流出的液体作生化定性分析，其中含有淀粉酶(amylase)。

　　面颊部损伤，特别是纵裂伤患者，要注意检查有无腮腺腺体，特别是腮腺导管的损伤。检查的方法是：①从口腔内腮腺导管口插入细塑料管，如导管完全断裂，可见塑料管从损伤部位穿出。挤压腺体使唾液外排，则可发现腺体侧的断端。②对不完全导管断裂，用上述方法可能漏诊，可从腮腺导管口缓慢注入1％亚甲蓝(methyleneblue)，仔细观察损伤部位，如有导管损伤，则立即停止注射，以免蓝染区域过大，影响瘘口的确定。

　　腮腺造影有助于涎瘘的诊断，如腮腺导管口未萎缩，可从导管口注入造影剂。涎瘘形成较久者，腮腺导管口常萎缩，则可从瘘口注入造影剂。腮腺腺瘘者可见腺体某处有造影剂外溢(extravasation)，而导管系统显示良好。导管瘘则可见主导管上瘘口处有造影剂外溢，在其后方可见导管扩张，系瘘口处狭窄或继发感染所致。

　　三、治疗

　　新鲜的腮腺导管断裂伤可作导管端-端吻合术(end-endanastomosis)。如断裂处接近口腔，则可行导管改道术，即游离导管后将其开口移置于口腔内，变外瘘(externalfistula)为内瘘(internalfistula)。陈旧性导管损伤已形成导管瘘者，由于纤维性瘢痕粘连，很难作导管吻合。如瘘口接近口腔，可行导管改道术。如瘘口靠近腺门且为不完全瘘者，可作瘘道封闭术。腮腺导管完全瘘且缺损较多，残留导管较短，既不能作导管吻合，又不能作导管改道者，可利用口腔粘膜或静脉移植作导管再造术(reconstructionofduct)。如同时伴有局部广泛而深的瘢痕组织，可在控制炎症后作腮腺导管结扎(ligationofduct)，令腺体自行萎缩。若腺体有慢性炎症，其它手术方法失败，则可考虑作腮腺切除术(parotidectomy)。