牛心包片在肺减容术治疗重度肺气肿中的应用

2010年8月至2011年4月，我院在肺减容术治疗重度肺气肿中利用牛心包片作为垫片，5例患者均获得较为理想的效果，现报道如下：

1.    临床资料

1.1  一般资料：宜昌市中心人民医院胸心外科张松林

本组病例共5例，年龄36岁-70岁（平均53.8岁），其中男4例，女1例。5例患者术前根据病史和胸部薄层CT扫描均确诊为慢性阻塞性肺气肿，大疱性肺气肿4例，均一型肺气肿1例。其中1例女患者合并尘肺并伴有右侧气胸，1例男患者合并双侧矽肺并伴有左侧液气胸，1例男患者合并右侧气胸并左侧毁损肺，1例合并左侧气胸。按照美国国际医疗研究委员会修订的呼吸困难指数分级^[1]，4例为5级，1例为4级。所有患者术前均在呼吸内科保守治疗3月-5年以上，合并气胸者行胸腔闭式引流术。术前需要持续吸氧者4例，间断按需吸氧1例。所有患者生活均不能自理。患者术前肺功能、末梢血氧饱和度（无创）和血气分析（不吸氧状态下）的检测结果见附表。

1.2 手术方法：

采用双腔气管插管，静脉复合麻醉，术中和术后呼吸机参数采用低潮气量（5ml-6ml/kg体重）、快频率（18-24次/分）。单侧肺减容术4例，分期双侧肺减容术1例。所有患者均采用斜坡位前外侧切口进胸，术中结合胸部CT和麻醉师膨肺情况确定切除范围。一般单侧手术切除同侧肺容积的20%-30%左右。切除方法：采用直线型切割缝合器，使用切缝器前先把牛心包片（规格6cm×8cm，北京普惠生物医学工程公司）剪成0.8cm×8cm大小的条状，分别用1号丝线把剪好的心包条固定在切缝器的上下切缝面，其目的避免心包条在使用时发生位移，同时最大限度节约牛心包片。切除气肿肺组织后发现牛心包垫片与肺组织接合面平整，结合紧密，切割完成后切缘光滑。钉合完成后胸腔内试水，术侧膨肺，检测发现切缘均无漏气发生。术后采用上下胸管引流。术后给予抗感染、祛痰、平喘、吸氧等对症处理。

2.    结果

本组无手术死亡病例。术后中位漏气时间为2.5d， 中位带管时间为5d。术后无呼吸功能衰竭病例。术后2例发生患侧肺部感染，1例伴有急性心肌梗塞，经积极治疗均治愈。术后随访1-8个月，随访率100%，无气胸再发及死亡病例。所有患者呼吸困难症状明显好转，按呼吸困难指数分级：3例为3级，2例为2级。术后肺功能、动脉血气分析均较术前有明显改善。见附表。

 

附表 肺减容术前后肺功能、末梢血氧饱和度、血气分析比较

指标	术前	术后7d
TLC(L) RV(L) FEV1(L) SPO2(%) PaO2 PaCO2	8.10 5.24 0.76 89 62.5 48.0	6.82 3.78 1.33 94 74.1 42.8

注：以上数据为5例平均值

3.    讨论

肺减容手术是治疗终末期肺气肿的有效方法之一，其近期疗效已得到肯定。 术后持续漏气为肺减容术后的主要并发症，发生率18%-55%，并往往导致患者住院时间延长，住院费用明显增加^[2]。为解决术后肺持续漏气问题，先后有学者利用牛心包片、涤纶片、自体心包片、牛胶原、聚四氟乙烯、Polydioxanone ribbon等作为防止漏气的材料^[3]。在我们前期临床实践中，发现利用涤纶片作为垫片，也可解决肺漏气问题，但涤纶片较牛心包片后，行“三明治”法订合时切缝器的订腿不够长，切缝缘易于松脱，导致术后持续漏气及渗血；切缝后利用生物胶喷洒切缘面，术后漏气发生率仍很高；自体心包片由于来源有限，不常规应用。

本组病例中，我们使用的使用的经戊二醛固定的牛心包片厚度约0.25mm-0.35mm厚，浆膜层的间皮细胞已基本脱落，仅剩间皮细胞下层。外结缔组织层中成丛状的脂肪细胞全部丢失。纤维层中胶原纤维及弹力纤维结构完整，胶原蛋白分子间形成牢固的交联结构，机械强度明显提高。牛心包经生化及戊二醛处理后，去除了大量的可溶性蛋白、粘多糖和糖蛋白；胶原纤维的交联，掩盖和封锁了抗原性基团，使其抗原性大大降低^[4]。因此，戊二醛处理的牛心包具有良好的张力强度、适中的厚度及柔软度等优点。本组的5例病例中，术后中位漏气时间为2.5d， 中位带管时间为5d，稍低于国内外报道的肺漏气的发生率及持续漏气超过7d的发生率。但由于缺乏空白对照，以及病例数较少，其有效性需进一步验证。