内窥镜下治疗腰椎软骨板破裂症

摘要：目的 探讨显微内窥镜下多椎板开窗治疗腰椎软骨板破裂症的有效性。方法 对12例腰椎软骨板破裂症患者在显微内窥镜下配合直式骨刀截骨减压以及“L”形骨刀切除椎体后缘骨性致压物等技术，经椎板间隙切除黄韧带、部分椎板和关节突，扩大侧隐窝、切除椎体后缘骨性致压物，充分减压硬膜囊和神经根，并对临床疗效进行评定。 结果 1例因硬膜囊撕裂较大改为传统手术外，完成二节段减压者2例、单节段者9例。每窗减压平均手术时间40min，每例平均出血160ml。术后2～3天下床，平均住院7d。经1～3.5年随访，均恢复正常工作。采用Macnab评定标准评定，优良率为90.9%。结论 显微内窥镜下治疗腰椎软骨板破裂症，能够切除椎体后缘软骨板破裂等形成的骨性致压物，达到与开放手术同样减压的目的，并能维持腰椎稳定，术后效果优良。漯河市中心医院骨科李玉伟

关键词：腰椎软骨板破裂症；显微内窥镜；手术

The clinical application of microendoscopic discectomy via spinal posterior access in the treatment of breaking intervertebral cartilage

LI Yu-Wei YAN Xiao-Yun WANG Hai-Jiao

Department of Orthopaedics, Luohe First People＇s Hospital, 462000, Luohe, Henan, China

Abstract:【Objective】To explore the clinical effects and application value of microendoscopic discectomy via spinal posterior access in the treatment of breaking intervertebral cartilage. 【Method】microendoscopic intervertebral space discectomy was performed for 12 patients with      breaking intervertebral cartilage. Bilateral nerve root decompression through frees kin flap, two  levels decompression through moving the tubular retractor in cranial or caudal direction were performed with the same small skin incision; A laminotomy and root canal decompression were done with the manual drill and straight osteotom specially made and excision of posterior hard bony edge of the vertebrae with “L” shaped osteotom. 【Result】The 11 cases underwent the procedure designed preoperatively through the MED System except for one case, under going standard open procedure, the one was due to larger dural laceration. The results showed 90.9% had excellent or good outcomes with a minimum follow- up of 1 year . 【Conclusion】The MED System with osteotom specially made may complete most of decompression of breaking intervertebral cartilage of lumbosacral spine and its result is satisfied.

 

Key words: breaking intervertebral cartilage; MicroEndoscopic Discectomy [MED]; Surgery

 

腰椎软骨板破裂症与腰椎间盘突出症临床表现与体征较相似，很难与腰椎间盘突出症鉴别。但与椎间盘突出相比，突出范围大，硬膜囊压迫广泛，椎体后缘常为骨化物，切除困难。传统的手术方法虽疗效可靠，但对脊柱稳定性破坏较多。　1997年Foley和Smith^[1]首先报道了显微内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症取得成功，2002年Khoo^[2]报道了腰椎后路内窥镜系统治疗腰椎管狭窄症，我院自2002年3月～2006年10月，采用显微内窥镜系统[MED]治疗腰椎软骨板破裂症12例，现总结报告如下：

１　　临床资料

1.1　一般资料

男9例，女3例，年龄14～41岁，平均28.9岁，病程18d～17y。有明显外伤史者9例，占75%。

1.2  临床表现

12例均主诉腰痛，伴下肢放射性疼痛或间歇性跛行。下肢感觉减退10例（83.3%），伸拇肌力下降9例（75%），肌肉萎缩5例（41.7%）。

1.3   影像学检查

1.3.1 Ｘ线表现：12例均行腰椎正侧位片检查，显示存在不同程度的腰椎曲度变平直、代偿性侧弯及椎间隙变窄。特征性表现为软骨板后部弧状或切迹状凹陷缺损，边缘粗糙不清，椎体后上缘或下缘骨块突入椎管或椎间孔，游离或与椎体连接，2例可见schmol’s结节。

1.3.2 CT表现：CT扫描见椎体后缘弧形或多囊状骨质缺损，边缘致密硬化，缺损后方有一游离或部分与椎体连接的骨块突入椎管。增强CT片上清楚显示破裂软骨板的大小范围、形状，钙化低者密度不均匀，后缘钙化重，前方有明显破裂线，无骨性连接；钙化高者破裂部分密度高，其周围呈不均匀硬化，破裂线明显或与松质骨相连。破裂的软骨板向椎管内移位，形成不同程度的占位。12例中有14处软骨板破裂，其中2例有两处破裂。软骨板破裂的间隙伴有不同程度和不同类型的椎间盘突出。软骨板破裂突入骨块厚度3～12mm不等。

1.4病变部位

腰2下缘1例，腰3下缘1例，上缘2例，腰4下缘4例，上缘3例，腰5下缘3例。

1.5 手术方法　

采用美国Strekey第二代脊柱后路显微内窥镜手术系统(包括光学系统、图像采集系统及手术器械)。

硬膜外麻醉，俯卧位。根据Ｘ线片所示髂嵴或髂后上嵴与椎间隙之关系体表定位，于拟手术椎间隙水平腰后正中作一纵形长18mm切口，达皮下，游离皮下。于术侧棘突旁1cm左右将导针穿刺达预手术椎板间隙的上椎板下缘表面，如为同节段双侧减压，本侧减压完毕后可于同切口向对侧游离皮下插入定位针；如预定相邻二节段减压，切口应选在二椎间隙之中间部位。沿导针逐级套入扩张套管，通过套管下部沿椎板间隙方向剥离椎板附着肌腱，套入手术通道套管，取出导针和扩张套管，直视下取出通道套管内软组织，显露椎板间隙黄韧带、上位椎板下半部、下位椎板上半部及其关节突内侧缘。安装内窥镜头，调整视野方向及焦距，固定臂固定通道套管。通过工作套管用手动骨钻环切椎后孔骨缘，用刮匙或剥离子于椎板下缘处分离椎板下方黄韧带，枪式咬骨钳扩大椎板间隙，切除黄韧带，显露硬脊膜及神经根，用神经拉钩牵开并保护神经根；若合并神经根管狭窄，则使用微型斜坡枪式咬骨钳沿神经根潜行咬除侧隐窝内增厚的黄韧带或增生的骨质，扩大神经根管。若有关节突增生内聚和椎弓根内聚，用窄直式骨刀将关节突内缘或椎弓根内下部劈开、轻轻转动骨刀使之分开，再用髓核钳或手枪咬骨钳取出。对椎体后缘骨性致压物（软骨板、椎间盘突出骨化、后纵韧带骨化或椎体后缘骨刺），用窄骨刀在神经根侧方凿一骨窗，髓核钳将变性髓核取出，使骨化块成为薄层硬壳，用“Ｌ”形剥离子将神经根硬脊膜与骨化块及骨刺间潜行剥离并由外向内轻柔牵拉，然后将“Ｌ”形骨刀置于后缘硬壳上，锤击骨刀，将骨化块或骨刺推入椎间隙，再用髓核钳取出。做完下位椎间隙后，倾斜管道进行上位椎间隙的操作 。检查神经根张力，确认压迫解除后，拔除内窥镜和手术通道，缝合切口。

2结果

本组中1例因硬膜囊撕裂较大改为传统开放手术，余11例均按术前拟定术式得以完成。11例中完成二节段减压者2例（3个窗1例、4个窗1例），单节段者9例。每窗减压平均手术时间40min，每例平均出血160ml。患者术后第2～3d下床行走，平均住院7d。经1～3.5年随访，均恢复正常工作。

采用改良的Macnab评定标准^[3]评定,优8例,良2例,可1例,差2例,优良率为90.9%。术后患者复查CT，显示突出髓核、椎体后缘骨性致压物切除彻底、椎管狭窄得到解除。

3讨论　

3.1  腰椎软骨板破裂症的特点

本组9例（75%）有明显外伤史，多为搬抬重物扭伤，其次是摔伤。损伤的暴力主要是纵向挤压，伴有屈曲和旋转时更易发生^[4]。本组病人平均年龄28.9 岁，为青壮年，占本院40岁以下腰椎手术的4.8%，提示青壮年腰椎病变中，腰椎软骨板破裂是重要原因之一。蒋位庄^[4]等把腰椎软骨板损伤分为三个病理阶段，第一阶段椎体下缘有软骨板破裂，第二阶段软骨板向椎管内突出，第三阶段软骨板与椎体下缘愈合。腰椎软骨板破裂症的突出物较大，位于椎间隙上缘或下缘，似2~3mm厚的墙壁，最高可达12mm，多有钙化，切除不易。

腰椎软骨板破裂症一旦引起临床症状就构成了对神经根的持续性的硬性压迫，临床症状重、持续时间长、缓解间期短或无缓解间期，且很少因体位改变而使症状改善，这与青少年腰椎间盘突出症的特点不同^[5]。这种硬性压迫同时也构成了单节段腰椎管的骨性狭窄，多伴有间歇性跛行，非手术治疗往往无效甚至加重。本组中病人临床特点为腰腿痛、下肢麻木无力及间歇性跛行，包括腰椎间盘突出和椎管狭窄的表现。X线片有时有其特征性表现，为软骨板后缘凹陷缺损及游离骨块。CT扫描能发现平片上难于显示的骨块及椎体内骨质缺损。

3.2  本手术的优点

腰椎软骨板破裂症的传统手术方法是全椎板切除，彻底切除突出的髓核及骨化致压物。显微内窥镜下切除骨化致压物与传统减压术相比，具有手术切口小、组织创伤小、出血少、通过放大视野使显露更为清晰、减压更为准确彻底，术后恢复快等优点；避免了传统开放手术易损伤硬脊膜、神经根等缺陷。本组病例采用一个后正中小切口(18mm),通过稍游离皮瓣和手术通道倾斜可实现双侧减压和二个节段减压。MED系统配合“L”骨刀手术解决了MED系统不易进行椎体后缘骨性致压物切除的难题，并取得满意临床效果。

3.3 ＭＥＤ系统配合骨刀应用的注意事项

L形骨刀已应用于传统腰椎手术^[6]，本组应用表明它也适应于MED系统下的手术。使用中应注意以下几点:(1)应首先切除神经根外侧部位的部分骨性结构(关节突增生内聚部分或内聚椎弓根内下缘)可避免放置L形骨刀时推挤神经根造成损伤;(2)用L形骨刀铲平椎体后缘硬质骨时须二人配合进行，术者须双手稳持骨刀柄并略施以向外的力量，由助手轻轻锤击，以免产生内滑造成神经根损伤;(3)切骨前切记先用L形剥离子将硬脊膜与硬质骨之粘连予以松解。

有人将高速电动钻应用于MED系统切骨减压^[7、8]，作者认为MED系统手术最好不使用电动磨钻，因为MED系统配套磨钻钻头较长且通过套管实属难以控制，易于发生钻头打滑致神经损伤^[9]。

3.4 并发症及预防

显微内窥镜下切除椎管后缘骨性致压物减压可以通过放大视野，使操作更加准确精细，但是手术操作空间有限，增加了硬膜撕裂和神经损伤的可能。本组 1例为硬脊膜撕裂，因内窥镜下术野和操作空间有限，硬膜撕裂无法修补，改为开放手术。故应强调充分利用MED的清晰度仔细操作，切除椎间盘时找到非钙化部分，保护好神经根，以尖刀稳缓地切开，以此为突破口进行操作。切忌用尖刀直接在钙化表面上切割，光滑的表面使尖刀易滑移而损伤神经和硬膜。而传统手术的近期并发症有硬膜撕裂、脑脊液漏、神经根损伤、马尾神经损伤及局部感染等，远期因腰椎后方结构的破、坏尤其是双侧关节突的切除，造成腰椎不稳和滑脱等并发症。

根据本组随访结果提示，MED下治疗腰椎软骨板破裂症疗效优良。我们认为根据症状及影像学检查，MED下治疗腰椎软骨板破裂症，能够切除椎管后缘软骨板破裂等形成的骨性致压物，达到与开放手术同样减压的目的。而对于术中操作困难、椎管内出血难止或硬脊膜撕裂者应及时转为开放手术，以免引起严重后果。

参考文献

[1] Smith M, Foley K. Microendoscopic discectomy [J]. Tech Neurosurg, 1997,3:301-307.

[2] Khoo LT, Fessler RG.. Microendoscopic decompressive laminotomy for the treatment of lumbar stenosis [J]. Neurosurgery, 2002,51(Suppl 5): 146-154.

[3] MacnabI. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve root involvement in sixty-eight patients [J]. J Bone Joint Surg , 1971, 53(5): 891-903.

[4] 蒋位庄,尚天裕.少年腰椎软骨板破裂症[J].中华骨科杂志,1982,2(1):34.

[4] JIANG WZ,SHANG TY. Protrusion of breaking intervertebral cartilage in the adolescents [J]. Chin J Orthop, 1982, 2(1):34 Chinese

[5] 李荣祝. 第二代椎间盘镜手术系统治疗青少年腰椎间盘突出症[J].中国内镜杂志, 2005, 11(12), 1236-1240.

[5] LI Rong zhu. Treatment of lumbar disc herniation in adolescents by microendoscopic discectomy. China Journal of Endoscopy [J], 2005,11(12),1236-1240. Chinese

[6]林勇,万年宇,宋展昭.中心摘除后应用“Ｌ”形骨刀治疗钙化型腰椎间盘突出[J].中华骨科杂志,1997,17(5):328-329.

[6]LIN Y, WAN NY, SONG ZZ. Healing calcify lumbar disc protrusion with “L” shaped osteotom [J]. Chin J Orthop, 1997, 17(5):328-329 Chinese

[7] Brayda-Bruno M, Cinnella P. Posterior endoscopic discectomy [J]. Eur Spine J, 2000, 9(1): S24-29.

[8] 王 建,周 跃,初同伟,等.显微内窥镜下手术治疗腰椎管狭窄症的初步探讨[J]，中国脊柱脊髓杂志,2005, 3(12)：159－161.

[8] WANG Jian, ZHOU Yue, CHU TW, et al. Preliminary study on MicroEndoscopic surgery for lumbar stenosis[J]. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2005, 3(12)：159－161.Chinese

[9] 王海蛟,李玉伟,许纬洲.微型磨钻在颈椎前路手术中的应用[J].中华骨科杂志,1999,19(5):313-314.

[9] WANG HJ, LI YW, XV WZ. The application of minimal drill system for the anterior decompression of cervical spine[J], Chin J Orthop, 1999, 19(5):313-314. Chinese