脊柱后路再手术硬脊膜损伤或脑脊液漏的防治

骨科脊柱手术时硬脊膜损伤及脑脊液漏的发生率约为2.11%～9.37%^[1～4]，脊柱后路二次以上手术时，国外文献报道硬脊膜损伤率高达17.4％^[5]，国内文献未见脊柱再手术时硬脊膜损伤、脑脊液漏的专题报道。为探讨脊柱再手术时硬脊膜损伤及脑脊液漏发生的原因以及如何采取有效的防治措施，对我院1997年1月～2006年7月发生的脊柱二次以上手术75例病例进行回顾性总结分析，报告如下。漯河市中心医院骨科李玉伟

1资料和方法

1.1 一般资料　

男41例，女34例，年龄17～61岁，平均42.2岁。本次手术前已手术1～3次，平均手术1.16次。手术部位：颈段27例，胸段5例，腰段43例。再次手术均采用原切口入路（全部为脊柱后正中切口）。术中发现硬脊膜损伤11例，术后发生脑脊液漏8例。

1.2硬脊膜损伤的治疗

1.2.1直接缝合法：用7－0的丝线直接行破口缝合，针距2～3mm，边距1mm.，特别注意破口上下端的缝合处理。同时使用明胶海绵和可吸收止血纱布覆盖。此方法对硬膜破口位于后侧者特别适宜。对大部分侧方破裂如神经根腋部损伤也能达到修复、闭合破口的目的。本组病例中6例实行直接缝合法。

1.2.2筋膜或肌瓣包绕或补片式修复法：对较大缺损，在切口一侧切开腰背筋膜，显露筋膜覆盖的骶棘肌，游离合适大小筋膜覆盖缺损，周边与残存的硬脊膜或椎板后的软组织缝合，将同侧部分骶棘肌沿肌纤维走向解剖，远端切断，近端与蒂相连，覆盖于筋膜之上或缺损处，并与椎板后软组织固定，尽量使之严密、牢固。本组5例实行此法，其中前方破裂2例，神经根腋下破裂3例。

1.2.3后侧筋膜严密缝合法：即在关闭切口时将其后方的肌肉和筋膜严密缝合，期望后方筋膜缝合尽量封闭残腔后形成一个完整的密闭腔隙，以防止脑脊液外漏。本组11例均应用此方法。

1.3术后脑脊液漏的处理

1.3.1基础治疗　术后发现切口脑脊液漏后均给与广谱高效抗生素，加强抗感染治疗；使患者处于Trendelenburg′s卧位；给与加强支持治疗，维持水、电解质平衡，如每日静滴大剂量维生素C及白蛋白等；鼓励病人平衡膳食，确保每日进食的量和质；口服乙酰唑胺，减少脑脊液的分泌。

1.3.2 局部处理  单纯局部加压包扎6例；局部加压＋反复腰穿放脑脊液2例。

2　结果

75例脊柱再手术病例中发生硬脊膜损伤11例（14.7％），术后出现脑脊液漏8例（10.7%）。其中11例硬脊膜损伤病例中术后发生脑脊液漏3例，余5例为隐性脑脊液漏。经过上述治疗后，无１例切口感染及并发中枢神经系统感染。随访1～3个月无复发。

3讨论

3.1脊柱再手术时发生硬脊膜损伤或脑脊液漏的原因：（1）脊柱再次手术者，由于初次手术破坏了局部正常解剖结构，硬膜周围形成较多疤痕组织并与之粘连，造成组织界限不清，宜造成硬脊膜损伤或脑脊液漏的发生。（2）术者经验不足，手术操作不熟练、粗暴；手术器械使用方法不当；手术视野不清情况下盲目操作；对术中困难估计不足等均可造成硬膜损伤，导致脑脊液漏的发生。（3） 过分强调分离瘢痕组织、在粘连严重的硬脊膜区钝性分离，损伤硬脊膜。

3.2脊柱再手术时预防硬脊膜损伤的手术技巧：（1）每次咬骨前均先用神经剥离子探查有无粘连，必要时应用棉片保护硬脊膜后再咬除骨质。（2）先切除骨窗上下缘部分骨质或半椎板切除，找到正常解剖入路后再细心分离粘连，或直接从邻近正常的间隙进入向病变间隙探查。（3）手术分离硬脊膜先从正常处开始分清解剖层次，钝性分离易撕裂硬膜，故应采用锐性分离。硬膜与周围组织粘连或形成瘢痕者，其范围一般不大，在四周分离清楚后，可用尖刀或剪刀离断。神经根周围多为条索状或膜状粘连，用神经钩沿神经走行方向分离，将粘连带挑起，尖刀割断。（4）术中彻底止血，视野清晰下操作。（5）对于粘连严重的瘢痕，可在硬脊膜瘢痕周围游离后旷置，不完全显露出硬脊膜，解除压迫即可。

3.3硬脊膜破损的术中治疗：术中一旦损伤硬膜，立即将手术床向头侧倾斜，棉片堵住裂口，仔细修补硬脊膜创伤是预防脑脊液漏发生的关键。如骨窗较小、缝合不方便，宜扩大窗口缝闭硬脊膜创口，有时因不愿扩大椎板切口而致上或下端缝合不严，术后出现漏。但对于腹侧或前外侧硬脊膜的损伤裂口修复仍很困难，术后亦难完全避免脑脊液漏的发生，故严密缝合骶脊肌、韧带、筋膜、皮下脂肪及皮肤十分重要。

3.4脊柱再手术引流管的放置技术：脊柱再手术的病例应全部放置引流管，由于其高的硬脊膜损伤及脑脊液漏的发生率，引流管的放置亦十分重要。引流管放置在肌肉丰富的骶脊肌内，并远离切口处有一较长的走行区；同时皮肤、皮下及筋膜、肌肉入口不在一个平面、有一定的错位，我们称之为“三错位长距离置管法”。采用“三错位长距离置管法”引流2－3天，一旦发现脑脊液漏即于术后48h拔除引流管，同时加压包扎。本组8例脑脊液漏病例拔管加压包扎后引流口一期愈合，分析与引流管放置技术有关。三错位长距离置管法的优点是皮肤、皮下与筋膜、肌肉三层的穿刺口不在一平面上，同时引流管走行距离较长，且在丰富的肌肉内，拔管后没有通道腔隙，防治了脑脊液从引流口漏出。

3.5术后发现脑脊液漏的处理

对于术中未发现硬膜破损而术后出现脑脊液漏的患者，称之为隐性脑脊液漏^[6]。脊柱再手术时，隐性脑脊液漏的诊断较为困难。本组既有5例手术中未见明显硬脊膜损伤或脑脊液漏，但术后伤口引流或皮肤切口渗出、漏出脑脊液。术后一旦发现脑脊液从伤口或引流管中漏出，应立即使患者处于Trendelenburg′s卧位，早期去除引流管、伤口加压固定。同时结合运用广谱抗菌素，加强营养，必要时补充白蛋白或血浆，每天的皮下穿刺抽液等保守治疗手段，均可使其愈合。

综合上述。脊柱再手术的硬脊膜损伤及隐性脑脊液漏的发生率高，重视脊柱再手术的技巧可减少或避免硬脊膜损伤的发生。一旦发现硬膜损伤应进行仔细有效的修补，硬脊膜破裂无法修补或考虑隐性脑脊液漏存在的，采用严密缝合、引流管三错位长距离置管法，利于脑脊液漏的预防和治疗。对脑脊液漏处理上注重防止感染、支持治疗和头低俯卧体位是一项不容忽视的基本治疗措施。

4 参考文献：

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[4]司建炜,丁惠强,陈志荣,等.脊柱手术并发脑脊液漏的防治:附22例报告[J].宁夏医学院学报,2001,23(3):206-207.

[5]Stolke D, Sollmann WP, Seifert V. Intra- and postoperative complications in lumbar disc surgery[J]. Spine. 1989 Jan;14(1):56-59.

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