- 肾病相关性尿液异常的临床评价和中医治疗
- 作者:李顺民|发布时间:2010-03-06|浏览量:1480次
肾病相关性尿液异常的临床评价和中医治疗
李顺民
泌尿系统是机体排泄代谢终产物和多余水分的重要脏器,对控制体液各成分浓度、保持组织液的电解质与水的平衡起着十分重要的作用,故尿液检查是临床医生了解人体健康与否的三大常规之一。对肾脏病人来说,尿液检查无创、简便、价廉、快捷,更是了解肾病的首选和必备方法,是肾科医生诊治肾病的一面镜子。广州中医药大学深圳附属医院肾病内科李顺民
一、夜 尿
正常健康人入睡后体内代谢率低,血流缓慢,经肾小管的原尿大部分被充分回收,故正常情况下白天尿量大于夜间(6Pm~6Am)尿量;年轻健康人白天尿量与夜间尿量之比为2:1,随着年龄增长,比值减少,至60岁时比值为1:1,如果夜间尿量趋势超过全天总尿量的一半,伴排尿次数增加,即称为夜尿。
(一) 临床评价
1.肾功能不全 慢性进行性肾脏疾病,健存肾单位减少,为排出体内潴留的氮质废物健存肾单位不停地超负荷工作,致使夜间尿量增加。小管间质受损害时,由于肾脏浓缩功能下降,早期夜尿增加。
2.体内水分潴留 当机体因心功能不全等原因导致水肿时,卧床后肾血流量增加,可将体内的水分排泄,导致夜尿。
3.精神性多尿 由于精神因素如夜间烦闷难以入睡等影响,出现夜间排尿次数增加。但严格来说仅排尿次数增加而尿量不增加不属于夜尿范畴。
4.老年肾功能变化 由于老年人肾脏组织结构及全身血流动力学、内分泌代谢的改变,从40岁以后,约有2/3老年人的肾功能逐年下降。已有研究表明,不论任何性别,肾血流量从40岁以后进行性减少,每10年约下降10%,至90岁时仅有年轻人的50%。另外,很难排除正常老年人有无潜在或亚临床型肾脏疾病。
(二)中医治疗
1.肾气不足 临床表现有神疲乏力,腰膝酸软,夜尿,阳痿早泄,舌淡,苔薄白,脉细尺弱。治疗以补养肾气为主,方选金匮肾气丸合缩泉丸加减。
2.水湿内停 临床表现有肢体沉重,胸闷,夜尿。或有下肢水肿,淡红舌,白腻苔,脉濡或沉。治疗以化气行水为主,方选五苓散加减。
(三)体会
1.要结合原发病治疗 根据导致夜尿的原因,若属肾脏病引起肾衰夜尿的要分类治疗原发病,如慢性肾小球肾炎、高血压等。
2.若属老年肾功能减退原因要加强滋补肾脏药物的应用,如冬虫夏草、枸杞子、益智仁、淫羊藿、蛤蚧等。
3.年轻人化气行水法较常用 也可选用茵陈五苓散、胃苓汤、五皮饮,但要灵活使用桂枝。
二、尿 频
尿频是指在单位时间内排尿次数明显超过正常范围。正常成人平均日间排尿4~6次,夜间睡觉后0~2次。饮水过多,或气温降低所致的尿频属生理性的,尿频伴明显的尿急、尿痛及排尿不尽,属泌尿生殖系统感染引起者均不在此论述。本文讨论的尿频多因神经功能紊乱所致,中医认为属“肾虚膀胱湿热”,时间大于3个月以上的非感染性及非肾功能不全患者。
(一)临床评价
1.发病机理
(1)膀胱、尿道受激惹 如肾盂肾炎,膀胱,尿道炎症,结石,肿瘤,异物等刺激和某些药物等刺激膀胱,兴奋尿意中枢而致,出现反射性尿频,这种类型的尿频临床上最常见。
(2)膀胱容量减少 膀胱占位性病变或膀胱炎症浸润、硬化、挛缩及盆腔肿瘤、妊娠子宫压迫膀胱,使有效容量减少,而日排尿次数增多,同时全日总尿量并不增多,若同时存在病变本身对膀胱的刺激,则尿频更为严重。
(3)膀胱神经调节功能失调 如紧张、恐惧、寒冷、癔病及各种引起膀胱调节功能障碍的周围或中枢神经疾病均可引起尿频,甚或尿急,但无尿痛。
2.神经性尿频 可有尿频、尿急,但无尿痛,尿常规正常。如尿频与中枢神经系统疾病有关或盆腔受损伤有关,则应注意此证。
(二)中医治疗
1.肝郁气滞 临床表现有尿频涩滞、胸胁胀满、烦躁、善太息、少腹滞痛、失眠多梦,苔薄白,脉弦。治疗以疏肝理气、利尿通淋为主,方选逍遥散加减。
2.下焦湿热 临床表现有尿频烦热、尿黄、少腹拘急、口苦、苔黄腻,脉濡数。治疗以清热利湿通淋为主,方选茵陈五苓散或八正散加减。
3.脾肾气虚 临床表现有尿频、少腹坠胀、腰膝酸软、面色淡白、舌淡、脉细无力。治疗上以健脾益气、固肾缩泉为主。方选归脾汤合水陆二仙丹加减。
(三)体会
1.尿频首先弄清是生理还是病理性的,是感染还是非感染性的。若属感染引起的一般按药敏试验使用对症抗生素即可,不必强求中医药治疗。
2.有一些慢性尿路感染的病人,经抗菌药物长期治疗疗效不佳者;也有病人长期反复发作,经久不愈者。中医认为这些病人多是由于自身“正气”不足,不能抗邪外出所致。治疗要以扶正驱邪为主,即“正气存内,邪不可干”。中医认为抗生素多为苦寒之品,对中医实热证疗效较好,对虚寒证则犯“虚虚实实”之诫。也不能见到炎症就认为要用清热解毒药,应当谨慎辨证论治,若属脾肾不足者,要大胆使用补中益气汤或济生肾气丸加减。
3.对于夹有精神因素引起的尿频,除了应用恰当的中西药治疗外,还要注重积极地解释和心理疏导。
三、蛋白尿
正常情况下,小于4万道尔顿的小分子量血浆蛋白可以经肾小球滤过,故肾小球滤过液中可含少量蛋白质。故正常尿中含有微量蛋白,正常人尿蛋白为40~80mg/d,最多不超过150mg/d。正常情况下尿蛋白组成为,来自血浆白蛋白占40%,其他血浆蛋白5%,肾和泌尿生殖系组织蛋白40%。
(一)临床评价
1.功能性蛋白尿 指一过性暂时性蛋白尿,为轻度蛋白尿,一般小于0.5g/24h,常见于高热或剧烈运动后,也可由寒冷、高温或瘀血引起。
2.体位性蛋白尿 又称直立性蛋白尿。是指直立位或脊柱前凸体位时出现的蛋白尿。多见于瘦长体型的年轻人。体位性蛋白尿预后良好,70%~80%固定而反复发生的体位性蛋白尿者经数年逐渐转为正常,但发展为持续性蛋白尿则表示病情进展。如伴有明显的尿沉渣异常(如血尿)或高血压,则预后差。
3.肾小球性蛋白尿 尿蛋白含量一般较多,常在3g/24h以上。尿蛋白电泳显示白蛋白为主,约占60%~90%以上。临床上多伴血尿、水肿、高血压或肾小球滤过功能减退等。伴低蛋白血症和高脂血症。
4.肾小管性蛋白尿 尿蛋白一般低于1g/24h,成分以溶菌酶及β2-微球蛋白为主。临床上可伴有多尿、口渴、多饮、肌无力、糖尿及酸中毒等。肾小管功能检查发现受损。
5.泌尿系统感染 急性尿路感染时,尿中可有少量或微量蛋白,多属粘液蛋白,尿蛋白定性在(+)以内。患慢性肾盂肾炎时尿蛋白增多,但24h尿蛋白定量仍在1g以内。极少数尿路感染病人继发局灶性肾小球硬化及尿路感染引起的返流性肾病时,可出现大量蛋白尿(>=3.5g/24h),甚至可出现肾病综合症表现,往往与原发性肾小球疾病不易鉴别,确诊需做肾穿刺活组织检查。
6.糖尿病肾病 无症状微量蛋白尿是糖尿病肾脏早期病变的临床线索,随着病变的发展可出现大量、大分子蛋白尿。糖尿病史、相应的肾小球滤过率增高和糖尿病视网膜病变,早期随着糖尿病控制蛋白尿好转有助于鉴别。
7. 肾淀粉样变 本病多见于40岁以上者,男多于女。尿蛋白的出现为此病最早期的临床症状,蛋白尿为大分子,无选择性,多有慢性感染或炎症病史,伴有多系统受累的临床表现。确诊有赖于肾活检。
8.系统性红斑狼疮 此病累及肾脏可出现无症状性临床蛋白尿,伴有或不伴临床血尿。全身多系统受累及免疫学检查有助于诊断。
(二)中医治疗
1.风水相搏,肺气壅塞 临床表现为面目浮肿,小便短赤,恶寒发热,咽痛,舌尖红,苔薄白或薄黄,脉浮。治疗以通宣肺气,疏散风邪,方选麻黄连翘赤小豆汤加减。
2.脾肾气弱,收摄无权 临床表现为浮肿,腰膝酸软,面色萎黄,倦怠乏力,脘腹胀闷,纳呆便溏,苔白腻,脉濡缓或细。治疗以健脾补肾,益气摄精为主,方选参苓白术散加减或肾气丸加减。
3.真阴亏损,虚火上扰 临床表现为手足心热,口咽干燥,头晕耳鸣,健忘,遗精,舌尖红,少苔,脉细或数。治疗以滋阴降火,补肾填精为主,方选知柏地黄丸加减。
4.湿热下注,蕴结膀胱 临床表现下肢浮肿,口粘口苦,小便短赤,大便粘滞不爽,舌质红,苔黄腻,脉滑数。治疗以清热泄火,利水通淋为主,方选八正散加减。
5.中成药制剂 雷公藤多甙片,火把花根片,黄葵胶囊,百令胶囊,金水宝,保肾康。
(三)体会
1.蛋白尿分析的注意事项
(1)蛋白尿是肾脏病最常见的临床表现之一,但是蛋白尿的多少与肾脏病变程度轻重没有确切的对应关系。即蛋白尿少,肾脏病变不一定轻;蛋白尿多,肾脏病变也不一定就严重。如肾小球微小病变型常出现大量的蛋白尿;而慢性肾小球肾炎病变严重,临床一般为中度甚至轻度蛋白尿。
(2)临床上当蛋白尿由少变多时,通常表示肾脏病变的加重;而经治疗后,尿蛋白由多变少时,注意鉴别两种可能:一是治疗有效,蛋白尿减少;二是肾脏疾病恶化,肾小球硬化,有效肾单位减少,使尿蛋白排出减少,出现肾小球功能明显减退。
(3) 某些继发性肾小球疾病有时以蛋白尿为首发症状,易误诊为原发性肾小球疾病,此时某些实验室检查指标可能提示继发性肾小球疾病的可能。肾穿可帮助明确诊断。
2.中医药治疗蛋白尿的疗效分析 一般来说中医药单独治疗蛋白尿适应于对年轻的、蛋白尿2g/24h以下的、病理类型属轻微病变或局限性系膜增生的,选择性蛋白尿疗效较好。
3.中医药治疗蛋白尿在辨证用药的基础上要特别注意使用下列药物:
(1)益气药 如黄芪、党参、太子参、淮山、灵芝。
(2)活血药 丹参、益母草、当归、田七。
(3)虫类药 蝉蜕、蜈蚣、僵蚕、全蝎。
(4)酸涩药 芡实、金樱子、覆盆子、乌梅、五味子。
4.治疗原则 要整体调节,随机应变
(1) 清补相兼 蛋白尿由于脾不敛精、肾不固精所致,兼有湿热之邪留恋不去时,清热化湿,健脾固肾药物并用,以疏行气机,疏利小便,达到治疗蛋白尿的目的。
(2) 清上固下 清上即清解肺热,宣散肺气以通调膀胱,与固肾摄精方法同用,达到治疗蛋白尿的目的。用于外邪犯肺,肺为邪热壅塞,膀胱气化失常,肾不固精,从而使蛋白外泄。
(3) 补中升提 用于中气下陷而出现蛋白尿者。张景岳曰:“下陷者宜升提”,补肾益气,健脾固涩和升提清阳药物并用,治疗蛋白尿。
(4) 通补任督 长期蛋白尿不消,血浆白蛋白降低,脾肾严重亏虚,运用健脾固精,补肾涩精药物不效者,可从调补任督入手,选用血肉有情之品。
四、血 尿
血尿指尿液中含有红细胞,轻者仅显微镜下发现,重者尿呈红色。无症状镜下血尿,在以人群为基础的调查中约为2.5%~20%。血尿,中医学称尿血,亦称“溲血”、“溺血”。指在小便中混有血液或纯下鲜血,排尿时无疼痛的一种疾病。
(一)临床评价
1.诊断标准 新鲜清洁中段尿10ml,离心沉淀(1500转/分,5min),取尿沉渣镜检。正常人红细胞仅0~2个/高倍视野,若≥3个/高倍视野则称血尿,表明肾或尿路有异常出血。小量出血呈显微镜下血尿,若出血量超过1ml/L可呈肉眼血尿。
2.排除假性血尿 血尿的诊断首先要区别真性血尿与假性血尿。某些食物如辣椒、甜菜和含人造色素的食品等,药物如利福平和苯妥英钠等,血红蛋白和肌红蛋白等,可使尿液呈淡红色或红色,而易误诊为“血尿”,其鉴别点在于肾沉渣镜检时没有红细胞。月经等特殊情况污染了尿标本,或人为地伪造血尿,均可造成血尿假象,注意收集尿标本时的操作,就可排除。
3.干化学试纸法与尿沉渣镜检 尿液分析仪(干化学试纸法)只能提供半定量信息,仅说明是否有血尿。这种方法评估血尿的敏感性为100%,特异性为60%。
4.尿红细胞形态 用位相显微镜(PCM)观察尿沉渣,是确定肾小球性血尿的主要方法,肾性血尿畸形红细胞率>80%。
Fairley诊断标准:
尿红细胞 5个/H.P为“+”,6~20个/H.P为“++”,21~50个/H.P为“+++”,51个以上/H.P为“++++”。
均一红细胞血尿 红细胞外形及大小正常。
变形红细胞血尿 红细胞大小不等,外形呈2种以上的多样变化。
混合形血尿 正常、变形红细胞均在“+”以上,以偏多的一种为诊断依据。
判断结果 变形红细胞血尿,或以其为主的混合形血尿,诊断为肾小球性血尿。均一红细胞或以均一红细胞为主的混合形血尿为非肾小球性血尿。
5.尿红细胞平均容积和分布曲线分析 采用自动血细胞计算仪测定新鲜尿标本红细胞平均容积和分布曲线,如平均容积≤72fl,且分布曲线呈小细胞分布,则说明血尿多源于肾小球。
(二)中医治疗
1.心火亢盛 临床表现为小便短赤,尿中带血鲜红,尿道灼热,舌尖红苔黄,脉细数。治疗以清心泻火,凉血止血为主。方选小蓟饮子加减。
2.阴虚火旺 临床表现有小便频数短赤带血,口干心烦,颧红潮热,舌红少苔,脉细数。治疗以滋阴清火,凉血止血。方选滋水清肝饮加减。
3.脾肾两亏 临床表现有小便频数带血,尿血淡红,纳差,神疲,腰酸痛,舌淡苔白,脉虚弱。治疗以补中益气汤合无比山药丸加减。
(三)体会
1.单纯肾性血尿是临床治疗的一大难题,甚至比蛋白尿还要难治。对于这一类病人,不在乎见血治血,而要重在整体调理,即所谓“见血休治血,调气血自灭”。中医治疗重在通过辨证论治,增加自身抗病能力达到血尿自愈的目的。
2.小蓟炭、旱莲草、田七是治疗血尿的重要药物。辨证论治时,尿血量多者可加阿胶、茜草、仙鹤草、炒蒲黄;尿血日久不止者可加牡蛎、金樱子;腰背酸冷加鹿角胶、狗脊。
3.治疗大法
(1)泻火法 火热灼伤阴络,是导致血尿的主要原因。外感实火者,宜清热泻火,此即釜底抽薪,直折亢盛之焰,使火去营血自安;内伤虚火者,宜滋阴降火,即所谓“壮水之主,以制阳光”,使阴复火平而血自宁。
(2)补虚法 久病尿血者,易致阴阳气血俱虚,摄纳无权,更致尿血经久不愈。根据“虚则补之”、“损者益之”的原则,在辨证论治的基础上,获益血养血,获建脾补肾,或温血摄血,同时适当加入固涩收敛之药,以增强止血效果。
(3)止血法 根据病情采用凉血止血,活血止血,收敛止血,但在止血的同时,要注意不能留瘀。
五、细菌尿
无症状性菌尿又称隐匿性菌尿,是一种隐匿型尿路感染,即指病人有真性细菌尿(清洁中段尿细菌定量培养连续2次大于105/ml,且2次菌种相同,并确切排除了结果的假阳性)而无任何尿路感染的症状,但在有的病例经仔细询问可发现轻微症状。
无症状性菌尿可以由症状性尿感演变而来,即症状性尿感自然或治疗后症状消失,而仅留有细菌尿,并可持续多年。有些细菌尿者,可以无急性尿感既往史,此外,在尿路器械使用后发生的和在慢性肾脏病的基础上发生的尿感,常常无明显症状。据统计,在16~25岁的女性中,细菌尿的发生率为4%,男性则为0.5%,无症状性菌尿可能较有症状者还多。妊娠妇女的真性细菌尿的发病率为7%,而且其中82%为无症状菌尿。
(一)临床评价
1.诊断标准
(1)正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4~6h以上)细菌定量培养,菌落≥105/ml。
(2)参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数≥10个/HP,或有泌尿系感染症状者。
具备上述(1),(2)可以确诊。如无(2)则应再做尿菌计数复查,如仍≥105/ml,且两次的细菌相同者,可以确诊。
2.学术争议
无症状细菌尿患者是否需要治疗,目前仍有争议,一般认为有下述情况应予治疗:①妊娠期间发生的无症状细菌尿。据国外资料,未经治疗的无症状菌尿孕妇中,约20%~30%发展为有症状尿感,甚至急性肾盂肾炎,且早产、低出生体重儿的发生率也以未治妇女为高;②曾出现有症状尿感者;③学龄前儿童。老年人(>75岁)的无症状菌尿的发生率高达27%,但一般不应用抗菌药治疗,因并不能长久地肃清其菌尿,且治疗与否同死亡率无关。
(二)中医治疗
1.膀胱湿热 临床表现有小便淋漓涩痛,尿色黄赤,少腹拘急,腰痛,口苦,舌苔黄腻,脉濡数。治疗以清热利湿为主,方选四妙散合三仁汤加减。
2.肾阴不足,湿热留恋 临床表现有尿频,尿急,尿痛,头晕耳鸣,腰膝酸软,咽干,舌红少苔,脉细数,方选六味地黄汤合二妙散加减。
3.气阴亏虚,余邪未尽 临床表现无明显尿频尿急,或有腰酸胀不适,神疲乏力,舌淡红,苔薄白,脉细数。治疗以益气养阴,佐以清利湿热为主,方选参芪地黄汤加减。
(三)体会
1.急则治其标,抗菌治疗为主 急性膀胱炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎急性发作应以控制症状、抗菌治疗为主,针对性使用中西药,可以提高疗效,但治疗不彻底,常可形成慢性、隐匿性,导致今后反复发作,在此中西医结合治疗,可相互配合,取长补短,常取用西药之抗菌素,尤其是尿培养阳性,对细菌敏感的抗菌素,以杀灭或抑制细菌,控制病理变化,以中药清热痛淋为辅,清热解毒药可助西药抗菌素一臂之力,而利水通淋之药则发挥清洁泌尿道作用,有助于病理的修复。有时,用强有力的抗菌素之后,单用利水通淋的中药,也起到协同的作用。
2.缓则治本,以中药治疗为主 对慢性疾病,尤其是肾盂肾炎反复发作者,西药抗菌素很多已不敏感,有的产生抗药性,因此主要采用中药以提高机体免疫功能,亦有一定的清热解毒、利湿通淋作用,有利于患者的康复。《诸病源候论》云:“诸淋者,肾虚而膀胱热也。”说明尿路感染的部位在肾与膀胱,其病邪为湿热。肾虚而感受湿热之邪是发生尿路感染的根本原因。在急性阶段以邪实湿热为主,湿热之邪耗伤气阴,出现肾虚征候。此时用药,以补为主,但不宜滋腻,中药应选用黄芪、党参、白术、女贞子、旱莲草等。并在补肾的基础上,适当的加用2~3味清热解毒中药如凤尾草、白花蛇舌草、土茯苓、败酱草、蒲公英等。或适当配合抗菌素如呋喃妥因等,药物用量要足,只有药物浓度高时,才有一定抗病原体作用,并促使吞噬细胞数量增加及吞噬功能增强,对菌尿阴转有一定作用,这样中药治本,已达到缩短疗程,巩固疗效,避免西药的毒副作用和耐药性。中医对尿感反复发作者认为其根本原因是正气不足,气阴两虚,抗邪无力,用补益中药能提高机体抗病能力和免疫功能。经临床研究证实,许多中药并无抗菌作用,主要靠扶正固本,而达到控制细菌的目的。如选用补中益气汤,六味地黄丸,知柏地黄丸等。
原载:国家中医药管理局继续教育项目(编号290202002)??中西医结合治疗肾脏病新进展研修班资料汇编。深圳,2004,5;