儿童腰骶部脊髓脊膜膨出手术方法的探讨

　中华小儿外科杂志2004年10月第25卷第5期               ?脊柱外科?
       作者单位: 410007　长沙,湖南省儿童医院骨科
      儿童腰骶部脊髓脊膜膨出手术方法的探讨
       梅海波　刘宏　刘昆　伍江雁　刘喜平　姜春　张劲松湖南省儿童医院骨科梅海波
　　【摘要】　目的　探讨腰骶部脊髓脊膜膨出手术方法与疗效的关系。方法　回顾性分析1989年
2月~2002年11月期间,采用两种手术方法治疗的腰骶部脊髓脊膜膨出症患儿34例,年龄范围介于
7 d~4个月,其中2例伴有大小便失禁和双下肢弛缓性瘫痪。术前均摄取腰骶椎X线片,19例曾做
了MRI检查,17例表现为脊髓圆锥低位或膨出于囊内。手术方法为单纯脊膜修补术18例和椎管扩
大探查、脊髓栓系松解、脊膜修补术16例。对大、小便失禁者分别采用Kelly评分法及Bruskewize评
分法。结果　34例患儿术后平均随访3年,原有大小便失禁和双下肢弛缓性瘫痪的2例患儿无明显
恢复。单纯脊膜修补手术者,术后4例发生脊髓栓系综合征(Tethered cord syndrome,TCS),MRI显
示脊髓圆锥在原位粘连。椎管扩大探查、脊髓栓系松解、脊膜修补术后未发生TCS病例。结论　椎
管扩大探查、脊髓栓系松解、脊膜修补术,是治疗腰骶部脊髓脊膜膨出的一种较为合理的手术治疗方
法。不正确的手术方法是导致腰骶部脊髓脊膜膨出术后发生TCS的重要原因。
【关键词】　脊髓脊膜膨出;脊髓栓系综合征
Evaluation of surgical operations for myelomeningocoele in lumbosacral region　MEI Hai-bo, LIU
Hong, LIU Kun, WUJiang-yan,LIU Xi-ping,JIANG Chun,ZHANG Jing-song. Department ofPedi-
atric Orthopedics, Hunan Children’s Hospital, Changsha410007,China
【Abstract】　Objective　To evaluate the results of two surgical procedures for the management of
meningomyelocele in lumbosacral region.Methods　Thirty-four patients under the age of 4 months with
meningomyelocele in lumbosacral region had either myelomeningocele repair (n=18) or tethered cord
(TC) release with myelomeningocele repair (n=16).Routine X-ray was done for all of patients and MRI
examinations was applied to 17 patients. Two patients with flaccid paralysis of both lower extremities and
incontinence of the bowel and bladder before surgery were evaluated with Kelly and Bruskewize classifica-
tion.Results　With the average followed-up of 3 years, the two patients with flaccid paralysis of both lower
extremities and incontinence of the bowel and bladder before surgery did not improved postoperatively.
Tethered cord syndrome (TCS) which was shown by MRI occurred in 4 of 18 patients in whom
myelomeningocele repairs were performed. There was no case developed TCS in those patients underwent
extended surgical exploration,release of TC and repair procedures.Conclusions　Extended surgical explo-
ration with release of TC and repair procedures is effective and reasonable procedure for meningomyelocele in
lumbosacral region.
【Key words】　Meningomyelocele; Tethered cord syndrome
　　腰骶部脊髓脊膜膨出是临床比较常见的神经管发育畸形。以前多采用单纯脊膜修补术[1]。近年
来,腰骶部脊髓脊膜膨出手术后发生脊髓栓系综合征(Tethered cord syndrome,简称TCS)越来越受到
重视[2-10]。笔者通过对34例腰骶部脊髓脊膜膨出手术治疗的回顾性分析,认为椎管扩大探查、脊髓栓
系松解、脊膜修补术,是治疗腰骶部脊髓脊膜膨出的一种较为合理的手术治疗方法。
资料和方法
1989年7月至2002年11月共收治腰骶部脊膜膨出34例,年龄7 d~4个月,2例在手术前伴有大小便失禁和双下肢弛缓性瘫痪,其余患儿均无神经系统症状。19例曾进行MRI检查,17例显示脊髓圆锥低位或膨出于囊内。本组中18例行单纯脊膜修补术,16例行椎管扩大探查、脊髓栓系松解、脊膜修补术。早年实施的
单纯脊膜修补术,仅对附着于囊膜壁上的脊神经作分离、还纳入硬膜腔,然后切除多余的囊壁组织、关
闭硬膜腔。而椎管扩大探查、脊髓栓系松解、脊膜修补术则不仅要求显露椎板缺损边缘,并咬除邻近椎
板缺损之部分椎板以扩大椎管、充分暴露圆锥下端、马尾及终丝,仔细分离附着于囊膜壁及硬脊膜上的
脊髓或神经、并还纳入硬膜腔,还要切断终丝,并松解、理顺粘连的马尾神经或脊神经直至脊神经孔处。
两种手术方式的术后处理大致相同。
结　　果
34例患儿术后随访8个月~9年(平均3年),原有大小便失禁和双下肢弛缓性瘫痪的2例患儿无恢复。单纯脊膜修补术术后4例发生TCS,MRI示脊髓圆锥在原位粘连。椎管扩大探查、脊髓栓系松解、脊膜修补术后未发生TCS病例。
讨　　论
腰骶部脊髓脊膜膨出是临床常见的神经管发育畸形。以前对此病缺乏足够的认识,甚至到目前为止,有人仍然采取单纯脊膜修补术,而且这种脊膜修补手术大多数都由新生儿外科或者小儿普外科医师实施。本组34例中,有18例属于这种情况。随着MRI的普及,对于腰骶椎的显性脊柱裂或者是隐性脊柱裂的认识有了进一步增加,TCS越来越受到重视。所以对于脊髓脊膜膨出患儿来说,如果脊髓栓系未得到完全松解,以后势必会导致TCS,出现大小便失禁及下肢功能障碍。
一、MRI对脊髓脊膜膨出的诊断价值
MRI可清楚地显示脊髓的位置、形态、增粗的终丝、硬膜囊的形态和脊柱裂等复杂性畸形,可以发
所有的栓系问题,并几乎均能找到原因。MRI诊断脊髓脊膜膨出的标准为:①脊髓圆锥低位,通常低
于L3水平;②终丝增粗,直径大于2 mm;③脊髓被脂肪瘤或其他畸形固定。本组17例MRI均显示脊
髓膨出于囊内或低位固定。脊膜膨出患儿仅靠外观和切开囊壁观察判断其病理改变并非可靠,因为有
些病例虽未见明显的脊髓或神经膨出,但MRI却显示脊髓低位。
二、腰骶部脊髓脊膜膨出的手术治疗
单纯行脊膜修补术没有完全解除脊髓栓系,随着年龄的增长,TCS的发生率就会大大增加。魏伟
等[6]认为手术应该清除圆锥周围的脂肪瘤和粘连组织,切断终丝、纠正局部扭曲和压迫,以利于恢复
受牵拉部位的微循环,促使神经功能的恢复使脊髓得到松解,这样才能使没有变性的脊髓神经逐渐恢
复。而对于脂肪瘤不可勉强切除,但要尽量松解终丝和圆锥。术后要修复硬膜保持其完整性,以保证
硬膜下腔的光滑,防止粘连再栓系和脑脊液漏,如此才能有效的减少术后大小便失禁和下肢功能障碍的
发生率。
笔者推荐使用椎管扩大探查、脊髓栓系松解、脊膜修补术。手术中应扩大椎管腔,充分暴露圆锥下
端、马尾及终丝,切断终丝的近圆锥端避免损伤神经根,彻底解决脊髓受到牵拉问题。同时要在显微镜
下实施马尾梳理,防止再粘连。本组16例采用上述手术方法治疗,术后无一例发生TCS。因此,笔者
建议所有脊髓脊膜膨出病例均应在术前作MRI检查,并强调在松解脊髓栓系的同时作修补术,应该废
弃以往的单纯修补术。
三、手术中注意事项与再手术松解
孙小兵等[7]主张手术操作要仔细,尽量使用显微器械和双极电凝,减少出血,术毕冲洗硬膜腔;如
缺损过大,可用腰背筋膜或绦纶补片加以修补,这样可减少粘连,降低TCS的发生率。Von Koch等[8]
报告在手术中采用神经电生理监测,有助于术中对神经根类型的判断,以及对TCS的安全松解。对随
访中MRI发现脊髓粘连或尿动力学检查或肛门测压有异常改变者,应考虑再次手术松解。Takaki
等[9]报告脊髓脊膜膨出术后,30%因原手术处形成粘连而导致TCS,再手术后70%可得到改善。
四、手术年龄问题
对于腰骶部脊髓脊膜膨出手术时机,尚存在不同的意见。孙颖浩等[4]认为初期的解除脊髓栓系
手术宜在1岁后进行,但是目前国内外多数学者[2,3,5-8]均认为宜及早手术,手术年龄越小,术后效
果越好。动物模型的研究发现[10],脊髓氧化代谢功能障碍的轻重与牵拉的时间长短有关,牵拉时间越
短,解除栓系后可恢复性就会越好。Kumar等[11]也认为在MRI检查了解脊柱脊髓情况后,应该尽早进
行手术。另外,早期手术治疗还可减少因肿块局部的摩擦而带来的护理困难,避免因囊膜破裂而发生
的继发感染。
参考文献
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杂志,2000, 21(3):172-174.
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治疗方法探讨.中华泌尿外科杂志,1999,6(6):368.

398   中华小儿外科杂志2004年10月第25卷第5期　Chin J Pediatr Surg, October 2004, Vol.25, No.5