- 8字钢板半骺板阻滞术治疗儿童下肢成角畸形
- 作者:梅海波|发布时间:2011-01-24|浏览量:1977次
(临床小儿外科杂志 2010 年09卷04期 )湖南省儿童医院骨科梅海波
---手术演示
湖南省儿童医院骨科 梅海波
应用8字形钢板实施一侧骺板阻滞,是一种矫正儿童下肢成角畸形的新技术,其实也是对传统U形钉骺板阻滞的改进或创新。该技术不仅克服了U形钉内固定容易退出、骺板早闭等并发症,又因具有张力带的作用,明显加速了畸形的矫正速率。据Stevens临床研究证实[1],其矫形速率甚至比“U”形?技术增加30%。
下肢成角畸形是儿童相当常见的肢体力线异常,临床上表现主要为不同程度的膝内、外翻,其原发性疾病包括低血磷性佝偻病、Blount病、特发性膝外翻、创伤和感染所致的骺板损伤、先天性干骺端发育不良、股骨及胫骨发育不良及其他一些少见的代谢性疾病和儿科综合征等。
从2004年开始,Stevens [2]使用“8字钢板”(2孔非锁定钢板)进行一侧骺板阻滞术,不仅实现了矫正下肢骨骼成角畸形、恢复线性生长目标,且更不易发生钢板移位和骺板早闭。因此,该学者将8字钢板半骺板阻滞技术升华为引导性生长的新理论。作者自2007年开始应用该技术治疗儿童膝内外翻、膝关节屈曲畸形共27例。作者基于初期观察结果和使用经验,也认为该手术方法具有操作简单、效果确切、并发症低的优点,为矫正儿童下肢骨骼成角畸形提供了一种全新的概念和技术。因此,本文重点介绍该技术的手术适应症、操作技术、术后处理,以及需要特别警惕的问题。
一、手术适应证
1,患儿年龄应≥18月龄和还有12个月以上剩余生长潜力。该技术是利用儿童骨骼具有继续生长的潜能,通过减缓一侧或双侧骺板生长速率,实现矫正肢体额状面或矢状面的力线异常。因此,儿童年龄则是应用此项技术的前提条件。年龄不足18月龄的幼儿,因其骨骺体积太小而不足以接受螺丝钉固定。
2,低磷性佝偻病等代谢性疾病和骨骼发育不良所引起的膝内、外翻。因为这类疾病的骺板本身存在缺陷,其膝内外翻具有进行性加重的特征,因此,只要出现≥5°的膝内外翻,或者因下肢机械轴偏倚产生明显的步态异常者。
3,年龄≥8岁儿童存在5°以上膝外翻,通常定义为青少年特发性膝外翻,因其存在继续加重的趋势,也应实施骺板阻滞。
4,Blount病通常在2岁以后出现明显的胫骨内翻者。
5,脑性瘫痪和多发性关节挛缩引致≥10°膝关节屈曲畸形。
6,先天性或继发性下肢不等长≥2cm者,对长侧的股骨远端内、外侧实施8字钢板固定,可以实现下肢等长的目的。
由于该技术只是控制半侧骺板的生长,虽然对肢体冠状面上的成角畸形矫形效果明显,但对下肢旋转畸形的矫正作用却非常有限。
二,手术操作
1,通常需要实施全身麻醉;
2,完成常规消毒和铺无菌手术单,并于大腿中段缚气压止血带之后,应用X线影像增强仪进行骺板线定位。由于每一骺板只需要1个钢板和2个螺丝钉,以矫正低磷佝偻病膝内翻为例,多数需要一期实施股骨远端和胫骨近端外侧骺板阻滞,因此,将直径1mm克氏针从外侧插入股骨远端和胫骨近端骺板线内,并经X线透视证实在矢状面位于骺板线的中心(图1,2);继之以定位克氏针为中心作长约3-4cm的纵行切口,锐性分离至肌肉及筋膜下,务必避免解剖或损伤骨膜组织,因为分离或损伤骨膜可累及骺板周围软骨膜,进而引起骺板骨桥形成;
3,根据患儿年龄和骺板宽度选择长短适当的2孔钢板,有资料证明14岁以下儿童股骨远端骺板宽度1.0-1.9mm之间。但低磷性佝偻病的骺板宽度可达12mm。先将2孔钢板之间的中央导向孔套入定位克氏针,再用2根1.6-mm导针分别经2孔钢板的近端和远端孔置入骨骺和干骺端内暂时固定;
4,如经X线透视证实暂时置入的克氏针既没有累及骺板也未穿入关节软骨,选择直径3.2-3.5mm的空芯钻头套入预置的克氏针分别钻入干骺端骨皮质和骨骺5mm,再把直径4.5mm、长度24-32mm的自攻型空芯螺丝钉,沿着导针依次置入骨骺和干骺端内,注意不必使2枚螺丝钉相互平行(图3,4)。术中值得注意的问题是螺丝钉既不能累及骺板和关节软骨,也不能穿过对侧骨皮质,其深度达到或超过骨骺和干骺端中线即可,因为穿过对侧皮质可抑制整个骺板的纵向生长;
5,常规分层缝合切口和放置负压引流。
图1 图2 图3 图4
三、术后处理
术后预防性使用抗生素三次,常规卧床制动三天。由于是一种微创手术,只要切口愈合正常,开始主动关节功能活动,并可逐渐负重行走。术后7天拍摄正侧位X线片。术后2周开始下蹲训练。术后每三个月摄取一次X线片,目的是观察8字钢板是否出现位置的改变,肢体力线异常矫正的速率。
四、值得警惕的一些问题
1,确定下肢力线异常的诊断是至关重要的问题,因为儿童生长发育过程中存在所谓的“生理性膝内、外翻”。如果确实没有找到原发性疾病,但患儿又有明显的膝外翻,文献上通常将其称为“特发性膝外翻”。由于8岁以前还存在自然矫正的能力,因此,对特发性膝外翻切不可在8岁以前实施8字钢板骺板阻滞手术;
2, 术中使用8字钢板的规格或尺寸大小,应根据患儿年龄、骺板宽度及X线片上实际测量结果来选择。术前可在数字化X线片上测量出骨骺的厚度,据此即可预计8字钢板的长度;
3, 术中螺钉的长度的选择,以不超过或达到骨骺和干骺端中线为宜;也不必使2枚螺丝钉一定相互平行,以不穿透骺板、关节软骨和对侧骨皮质为原则;
4,由于空心螺钉的强度相对不足,文献中已有断钉的病例[3],有学者建议改为实心皮质骨螺钉固定8字钢板;作者也有1例发生螺钉退出,可能与患者年龄而使用了直径3.5mm螺钉有关,或者成角畸形过大使干骺端侧的钢板与骨皮质形成较宽的间隙,导致螺丝钉进入骨骼深度不够。因此,遇此问题可考虑应用直径4.5mm皮质骨螺钉,或者将8字钢板进行预弯,尽可能使钢板贴近骨皮质;
5,一旦畸形获得满意的矫正,应及时取出8字钢板,防止发生过度矫正。
6,应用8字钢板矫正特发性膝外翻,在取出钢板之后还可能发生反弹现象,应该术前告知家长。Rabalais[4] 曾报告 4例年龄<11岁特发性膝外翻,在取出2孔钢板14个月后,股骨生长出现反弹现象,导致8个股骨外翻畸形复发,但发生机制尚不清楚。
参考文献
1, Stevens PM. Guided Growth for Angular Correction: A Preliminary Series Using a Tension Band Plate. J Pediatr Orthop 2007;27:253-259.
2, Stevens P M, Klatt J B.Guided Growth for Pathological Physes:Radiographic Improvement During Realignment. J Pediatr Orthop 2008;28:632-639.
3,Schroerlucke S, Bertrand S, Clapp J, et al. Failure of Orthofix eight-Plate for the Treatment of Blount Disease. J Pediatr Orthop 2009;29:57-60.
4,Rabalais RD, Burger E, Lu Y, Mansour A, Baratta RV.Comparison of two tension-band fixation materials and techniques in transverse patella fractures: a biomechanical study. Orthopedics. 2008;31:128.