8字钢板半骺板阻滞术治疗儿童下肢成角畸形

                       （临床小儿外科杂志   2010 年09卷04期 ）湖南省儿童医院骨科梅海波

                         ---手术演示

                                    湖南省儿童医院骨科 梅海波

应用8字形钢板实施一侧骺板阻滞，是一种矫正儿童下肢成角畸形的新技术，其实也是对传统U形钉骺板阻滞的改进或创新。该技术不仅克服了U形钉内固定容易退出、骺板早闭等并发症，又因具有张力带的作用，明显加速了畸形的矫正速率。据Stevens临床研究证实^[1]，其矫形速率甚至比“U”形?技术增加30%。

下肢成角畸形是儿童相当常见的肢体力线异常，临床上表现主要为不同程度的膝内、外翻，其原发性疾病包括低血磷性佝偻病、Blount病、特发性膝外翻、创伤和感染所致的骺板损伤、先天性干骺端发育不良、股骨及胫骨发育不良及其他一些少见的代谢性疾病和儿科综合征等。

从2004年开始，Stevens ^[2]使用“8字钢板”（2孔非锁定钢板）进行一侧骺板阻滞术，不仅实现了矫正下肢骨骼成角畸形、恢复线性生长目标，且更不易发生钢板移位和骺板早闭。因此，该学者将8字钢板半骺板阻滞技术升华为引导性生长的新理论。作者自2007年开始应用该技术治疗儿童膝内外翻、膝关节屈曲畸形共27例。作者基于初期观察结果和使用经验，也认为该手术方法具有操作简单、效果确切、并发症低的优点，为矫正儿童下肢骨骼成角畸形提供了一种全新的概念和技术。因此，本文重点介绍该技术的手术适应症、操作技术、术后处理，以及需要特别警惕的问题。

一、手术适应证

1，患儿年龄应≥18月龄和还有12个月以上剩余生长潜力。该技术是利用儿童骨骼具有继续生长的潜能，通过减缓一侧或双侧骺板生长速率，实现矫正肢体额状面或矢状面的力线异常。因此，儿童年龄则是应用此项技术的前提条件。年龄不足18月龄的幼儿，因其骨骺体积太小而不足以接受螺丝钉固定。

2，低磷性佝偻病等代谢性疾病和骨骼发育不良所引起的膝内、外翻。因为这类疾病的骺板本身存在缺陷，其膝内外翻具有进行性加重的特征，因此，只要出现≥5°的膝内外翻，或者因下肢机械轴偏倚产生明显的步态异常者。

3，年龄≥8岁儿童存在5°以上膝外翻，通常定义为青少年特发性膝外翻，因其存在继续加重的趋势，也应实施骺板阻滞。

4，Blount病通常在2岁以后出现明显的胫骨内翻者。

5，脑性瘫痪和多发性关节挛缩引致≥10°膝关节屈曲畸形。

6，先天性或继发性下肢不等长≥2cm者，对长侧的股骨远端内、外侧实施8字钢板固定，可以实现下肢等长的目的。

由于该技术只是控制半侧骺板的生长，虽然对肢体冠状面上的成角畸形矫形效果明显，但对下肢旋转畸形的矫正作用却非常有限。

二，手术操作

1，通常需要实施全身麻醉；

2，完成常规消毒和铺无菌手术单，并于大腿中段缚气压止血带之后，应用X线影像增强仪进行骺板线定位。由于每一骺板只需要1个钢板和2个螺丝钉，以矫正低磷佝偻病膝内翻为例，多数需要一期实施股骨远端和胫骨近端外侧骺板阻滞，因此，将直径1mm克氏针从外侧插入股骨远端和胫骨近端骺板线内，并经X线透视证实在矢状面位于骺板线的中心（图1，2）；继之以定位克氏针为中心作长约3-4cm的纵行切口，锐性分离至肌肉及筋膜下，务必避免解剖或损伤骨膜组织，因为分离或损伤骨膜可累及骺板周围软骨膜，进而引起骺板骨桥形成；

3，根据患儿年龄和骺板宽度选择长短适当的2孔钢板，有资料证明14岁以下儿童股骨远端骺板宽度1.0-1.9mm之间。但低磷性佝偻病的骺板宽度可达12mm。先将2孔钢板之间的中央导向孔套入定位克氏针，再用2根1.6-mm导针分别经2孔钢板的近端和远端孔置入骨骺和干骺端内暂时固定；

4，如经X线透视证实暂时置入的克氏针既没有累及骺板也未穿入关节软骨，选择直径3.2-3.5mm的空芯钻头套入预置的克氏针分别钻入干骺端骨皮质和骨骺5mm，再把直径4.5mm、长度24-32mm的自攻型空芯螺丝钉，沿着导针依次置入骨骺和干骺端内，注意不必使2枚螺丝钉相互平行（图3，4）。术中值得注意的问题是螺丝钉既不能累及骺板和关节软骨，也不能穿过对侧骨皮质，其深度达到或超过骨骺和干骺端中线即可，因为穿过对侧皮质可抑制整个骺板的纵向生长；

5，常规分层缝合切口和放置负压引流。

 

   

图1                      图2                      图3                        图4

三、术后处理

    术后预防性使用抗生素三次，常规卧床制动三天。由于是一种微创手术，只要切口愈合正常，开始主动关节功能活动，并可逐渐负重行走。术后7天拍摄正侧位X线片。术后2周开始下蹲训练。术后每三个月摄取一次X线片，目的是观察8字钢板是否出现位置的改变，肢体力线异常矫正的速率。

四、值得警惕的一些问题

    1，确定下肢力线异常的诊断是至关重要的问题，因为儿童生长发育过程中存在所谓的“生理性膝内、外翻”。如果确实没有找到原发性疾病，但患儿又有明显的膝外翻，文献上通常将其称为“特发性膝外翻”。由于8岁以前还存在自然矫正的能力，因此，对特发性膝外翻切不可在8岁以前实施8字钢板骺板阻滞手术；

    2， 术中使用8字钢板的规格或尺寸大小，应根据患儿年龄、骺板宽度及X线片上实际测量结果来选择。术前可在数字化X线片上测量出骨骺的厚度，据此即可预计8字钢板的长度；

    3， 术中螺钉的长度的选择，以不超过或达到骨骺和干骺端中线为宜；也不必使2枚螺丝钉一定相互平行，以不穿透骺板、关节软骨和对侧骨皮质为原则；

    4，由于空心螺钉的强度相对不足，文献中已有断钉的病例^[3]，有学者建议改为实心皮质骨螺钉固定8字钢板；作者也有1例发生螺钉退出，可能与患者年龄而使用了直径3.5mm螺钉有关，或者成角畸形过大使干骺端侧的钢板与骨皮质形成较宽的间隙，导致螺丝钉进入骨骼深度不够。因此，遇此问题可考虑应用直径4.5mm皮质骨螺钉，或者将8字钢板进行预弯，尽可能使钢板贴近骨皮质；

    5，一旦畸形获得满意的矫正，应及时取出8字钢板，防止发生过度矫正。

6，应用8字钢板矫正特发性膝外翻，在取出钢板之后还可能发生反弹现象，应该术前告知家长。Rabalais^[4] 曾报告 4例年龄<11岁特发性膝外翻，在取出2孔钢板14个月后，股骨生长出现反弹现象，导致8个股骨外翻畸形复发，但发生机制尚不清楚。

参考文献

1， Stevens PM. Guided Growth for Angular Correction： A  Preliminary Series Using a Tension Band Plate. J Pediatr Orthop 2007;27:253-259.

2， Stevens P M, Klatt J B.Guided Growth for Pathological Physes：Radiographic Improvement During Realignment. J Pediatr Orthop 2008;28:632-639.

3，Schroerlucke S, Bertrand S, Clapp J, et al. Failure of Orthofix eight-Plate for the Treatment of Blount Disease. J Pediatr Orthop 2009;29:57-60.

4，Rabalais RD, Burger E, Lu Y, Mansour A, Baratta RV.Comparison of two tension-band fixation materials and techniques in transverse patella fractures: a biomechanical study. Orthopedics. 2008;31:128.