中风病的针刺治疗

中风（stroke）,又称脑血管意外、脑卒中等，是一组由各种病因所致的脑部血管性疾病的总称，分为出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）和缺血（短暂性脑缺血发作、脑血栓和脑栓塞）两大类。

短暂性脑缺血发作（TIA）是各种原因引起的发作性短暂的脑血流减低，出现一过性（24h内）消失的脑缺血局部症状，称短暂性脑缺血发作或称一过性脑缺血发作。本病中医称中风先兆，认为肝肾阴虚，肝阳上亢，痰湿瘀血，上阻脑络，脑络痹阻后挛缩，导致脑府失于气血的奉养，出现肢体运动或感觉障碍等一系列症状。江西省中医院针灸科付勇

脑卒中，又称中风，包括缺血性和出血性两大类。

中医认为中风是由于气血逆乱，导致脑脉痹阻或血溢于脑，以半身不遂、肢麻、舌蹇，甚至突然昏仆等为主要临床表现的病证，主要与年老体衰、房事不节、脾虚痰盛及情志不畅有关。发病机理为窍闭神匿，神不导气。具体又可分为脑脉痹阻和血溢于脑两方面。

【诊断标准】

1. 短暂性脑缺血发作应用美国TIA研究小组制订标准

(1)TIA乃起因于血管的短暂性的局灶性脑功能异常；

(2)发病急剧，通常在2min以内，最长在5min以内出现全部症候；

(3)发作持续时间，通常为2～30min，也偶有持续24  h者；

(4)停止急速，通常在2～3 min之内全部症状消失；

(5)发作频度不一；

(6)根据发作时症候可分成颈内动脉系TIA及椎动脉系TIA两类，但应强调TIA的诊断应归结于发作的既往情况，与是否有颅内外血管病变无关。

附：颈内动脉系统的TIA症状

(1)症状出现在身体半侧（运动和感觉障碍、一眼视力消失、失语等）；

(2)发作次数少，每次发作症状相同；

  (3)易引起脑梗死。

附：椎动脉和脑底动脉系统的TIA症状

失语(自轻度至重度不等,也可伴读书及写字障碍);

(1)身体半侧或两侧出现症状；

(2)脑神经症状（复视、头晕、咽下障碍、两侧视力消失，偏盲等）；

(3)发作次数多，每次发作症状不同；

(4)较少引起脑梗死。

2.中风诊断标准

（1）以半身不遂，口舌歪斜，舌强言襄，偏身麻木，甚则神志恍惚、迷蒙、神昏、昏愦为主症。
   （2）发病急骤，有渐进发展过程。病前多有头晕头痛，肢体麻木等先兆。
   （3）常有年老体衰，劳倦内伤，嗜好烟酒，膏梁厚味等因素。每因恼怒、劳累、酗酒、感寒等诱发。
   （4）作血压、神经系统、脑脊液及血常规、眼底等检查。有条件做CT、磁共振检查，可有异常表现。
   （5）应注意与痫病、厥证、痉病等鉴别。

【辨证标准】

1.中经络

①肝阳暴亢：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。

②风痰阻络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。
    ③痰热腑实：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。
    ④气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。
    ⑤阴虚风动：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。
    2.中脏腑
    ①风火蔽窍：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。面红目赤，肢体强直，口噪，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。
    ②痰火闭窍：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。
    ③痰湿蒙窍：突然神昏迷睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。

④元气衰败：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。

【治疗原则及选穴】

    1.中风在治疗上应遵循急则治标，缓则治本或标本同治的原则，中经络者以醒脑调神，疏通经络为基本治疗原则。中脏腑者以醒脑开窍为基本治疗原则，脱证者佐以回阳固脱，闭证者佐以开窍启闭。

2.在选穴上根据病机和经络循行选穴，依据督脉入络脑，脑为元神之府，心主血脉等中医理论，进行选穴，具体选穴原则如下：

(1)中经络者，病情较轻，选督脉水沟，心包经内关，足太阴经三阴交为主穴，极泉、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里为辅穴，再根据病因病机选穴。肝阳暴亢配风池、太冲、太溪以平肝潜阳，清泻肝火；风痰阻络配丰隆、阴陵泉以健脾利湿化痰；痰热腑实配天枢、上巨虚、丰隆以通腑清热；气虚血瘀配气海、肾俞补元气，血海、膈俞活血化瘀，配大椎以助阳止汗；阴虚风动配肾俞、太溪、太冲、神门、大陵以滋阴潜阳，兼以调补心气、交通心肾。舌强语蹇、吞咽困难者配金津、玉液、廉泉、太溪、商丘以疏通舌络。便秘者泻天枢、丰隆。

加刺隐白、天窗、扶突三穴，可提高针治半身不遂的疗效。

(2)中脏腑闭证，选水沟、十宣、内关为主穴，再根据病因病机配穴。风火蔽窍配风池、太冲以清肝熄风；痰火蔽窍配丰隆、天突以蠲化痰浊；痰湿蒙窍配足三里、三阴交、丰隆、气海以健运脾胃，温化痰浊；中脏腑脱证选关元、神阙为主穴，施大艾炷灸，以回阳固脱。

    (3)根据病位和症状选穴。

①半身不遂：根据病位的不同，可分阳缓阴急、阴缓阳急两种情况。下肢足外翻，上肢能伸不能屈属阴缓阳急，当在上、下肢的阴经用补法加灸，阳经用泻法；下肢属足内翻，上肢能屈不能伸的属阳缓阴急，当在上、下肢的阴经用泻法，阳经用补法并加灸。阳经的腧穴经常用曲池、外关、肩?、臂?、环跳、委中、风市、阳陵泉、足三里、悬钟、解溪等，阴经的腧穴常用极泉、尺泽、曲泽、孔最、间使、内关、箕门、血海、阴陵泉、地机、筑宾、三阴交、太溪、商丘。在选穴时，应考虑某个关节的病位是受何经脉和何肌群的支配，如垂腕、指挛，当以前臂的穴位为主；而肘的屈伸活动受限时，当以上臂穴位为主。

    ②吞咽、构音困难：选风池、完骨、天柱、上廉泉、金津、玉液、咽后壁阿是穴、通里。

    ③口眼歪斜：选地仓、颊车、阳白、四白、迎香、合谷、内庭。

    ④便秘：选左侧水道、归来、支沟、丰隆。

3.可用头针，取顶颞前斜线、顶颞后斜线(均为瘫对侧)，毫针平刺以120转/次的高频率捻转法1～3分钟，5～10分钟行针1次。

【针灸处方】

●推荐处方1

    治法:醒脑调神，疏通经络。

主穴：水沟(⊥) 印堂(⊥) 内关(⊥) (醒神开窍)

极泉(⊥) 尺泽(⊥) 委中(⊥)(疏通经络)

三阴交(T)(滋补肝肾，疏通经络)

配穴  肝阳暴亢加太冲(⊥)、太溪;风痰阻络加丰隆(⊥)、合谷(⊥);痰热腑实加曲池(⊥)、内庭(⊥)、丰隆(⊥);气虚血瘀加足三里(T)、气海(T);阴虚风动加太溪(T)、风池;吞咽困难加翳风(⊥)、上廉泉(⊥)、金津(↓)、玉液(↓)；口角歪斜加颊车(⊥)、地仓(⊥);上肢不遂加肩?(⊥)、手三里(⊥)、合谷(⊥);下肢不遂加环跳(⊥)、阳陵泉(⊥)、阴陵泉(⊥)、风市(⊥);头晕加风池(T)、完骨(T)、天柱(T);足内翻加丘墟透照海(⊥);便秘加水道(⊥)、归来(⊥)、丰隆(⊥)、支沟(⊥);复视加风池(⊥)、天柱(⊥)、睛明(⊥)、球后(⊥);尿失禁、尿潴留加中极(⊥)、曲骨(⊥)、关元(⊥)。

操作  内关用泻法；水沟用雀啄法，以眼球湿润为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45°角，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法；刺极泉时，在原穴位置下2寸心经上取穴，避开腋毛，直刺进针，用提插泻法，以患者上肢有麻胀和抽动感为度;尺泽、委中直刺，用提插泻法使肢体有抽动感。余穴常规操作。

●推荐处方2

     治法：调理督脉，疏通经络。

     主穴：百会(│) 风府(│) 大椎(│) 陶道(│) 身柱(│) 神道(│) （调理督脉）

至阳(│) 筋缩(│) 脊中(│) 悬枢(│) 命门(│) 腰阳关(│) 长强(│) （调理督脉）

配穴：上肢不遂加肩?(⊥)、曲池(⊥)、手三里(⊥)、合谷(⊥);下肢不遂加环跳(⊥)、足三里(⊥)、三阴交(⊥)、解溪(⊥)；吞咽困难加翳风(⊥)、上廉泉(⊥)、金津(↓)、玉液(↓)。

操作：常规操作。

【疗效评估标准】

 1.应用神经功能缺损程度评分

脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（CSS）

症状评估	分值
1.1 意识（最大刺激，最佳反映）
两项提问：（1）年龄； （2）现在是几月 （相差两岁或一月均正确）
均正确	0
一项正确	1
都不正确 做以下检查
两项指令（可以示范）： （1）握拳、伸掌；（2）睁眼、闭眼
均完成	3
完成一项	4
都不能完成 做以下检查
强烈局部刺激（健侧肢体）
定向退让（躲避动作）	6
定向肢体回缩（对刺激的反射性动作）	7
肢体伸直	8
无反应	9
1.2 水平凝视功能
正常	0
侧视动作受限	2
眼球侧凝视	4
1.3 面瘫：
正常	0
轻瘫、可动	1
全瘫	2
1.4 言语：
正常	0
交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利但不易听懂，错语较多	2
可简单对话，但复述困难， 言语多迂回，有命名障碍	5
词不达意	6
1.5上肢肌力
正常Ⅴ°	0
Ⅳ°（不能抵抗外力）	1
Ⅲ°抬臂高于肩	2
Ⅲ°平肩或以下	3
Ⅱ°上肢与躯干夹角＞45°	4
Ⅰ°上肢与躯干夹角≤45°	5
0	6
1.6 手肌力：
正常Ⅴ°	0
Ⅳ°不能紧握拳	1
Ⅲ°握空拳、能伸开	2
Ⅲ°能屈指、不能伸	3
Ⅱ° 屈指不能及掌	4
Ⅰ°指微动	5
0	6
1.7 下肢肌力：
正常Ⅴ°	0
Ⅳ°（不能抵抗外力）	1
Ⅲ°抬腿45°以上，踝或趾可动	2
Ⅲ°抬腿45°左右，踝或趾不可动	3
Ⅱ°腿抬离床不足45°	4
Ⅰ°水平移动，不能抬高	5
0	6
1.8 步行能力：
正常行走	0
独立行走5米以上，跛行	1
独立行走，需扶杖	2
有人扶持下可以行走	3
自己站立，不能走	4
坐不需支持，但不能站立	5
卧床	6
总分数

（轻型：0～15分；中型：16～30分；重型：31～45分。）程度：     

      

2.应用斯堪的纳维亚卒中量表

 

斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）

	观  察  项   目	分值（分）
意 识	完全清醒	6
	困倦、可唤醒	4
	对语言刺激有反应 但不能完全清醒	2
眼 运 动	无凝视麻痹	4
	有凝视麻痹	2
	同向眼球固定	0
上? 肢患 肌侧 力?	能抬臂，力量正常	6
	能抬臂，力量下降	5
	屈肘抬臂	4
	能动，但不抗重	3
	瘫痪	0
手? 肌患 力侧 ?	力量正常	6
	全关节范围活动力量减弱	4
	能活动，但手指不能及手掌	2
	瘫痪	0
下? 肢患 肌侧 力?	力量正常	6
	可直抬腿、力量减弱	5
	屈膝抬腿	4
	能动，不能持重	2
	瘫痪	0
定 向 力	时间、地点、人物均正确	6
	以上两个正确	4
	以上一个正确	2
	完全无定向力	0
语 言	无失语	10
	词汇不连贯	6
	多用“是/不是，但无长句”	3
	仅有“是/不是，或完全失语	0
面 瘫	无/可疑	2
	有	0
步 态	无助下行走5米	12
	在器具下行走5米	9
	在他人帮助下行走	6
	能独坐	3
	卧床/轮椅	0
总计算

 

【疗效分析】

 据我们对国内针灸文献的分析,针灸治疗中风的报道频次居于首位,表明针刺治疗中风已被广泛应用于临床, 但直到目前为止尚缺乏足够的RCT证据,目前一般认为,针刺对中风患者的肢体功能康复、吞咽功能的改善等具有重要意义。

    1.影响针刺疗效的因素

   一般而言直接影响针刺治疗中风的因素包括病变性质、部位及病程等。

①病变性质：中风后脑损伤的严重程度是影响针灸疗效的最关键因素。患者的脑部损伤越严重，则度过危险期后的康复也较差，针刺疗效就会受到限制。一般而言，局灶性脑梗塞的针灸疗效优于大面积或多发性的脑梗塞，病灶位于脑表浅部（如皮层）比深部（如基底核、内囊）疗效好，尤其是表浅局灶性病灶，如出现单瘫者，针灸疗效最好，这主要与脑表面侧枝循环较丰富，而脑实质内部缺乏侧枝循环有关；初次发病比再次发病疗效好。

②病程：脑血管病患者，神经功能的康复与病程密切相关，病程在3个月内，特别是1个月之内，针灸常有显著疗效；针灸在6个月到1年仍有一定疗效，但进展比较缓慢，疗效不及前者。最近国外学者认为3年之内仍有进一步恢复的可能，因此，中风患者应早接受针刺治疗，并应长期坚持。

③发病情况：中风发病时是否有过昏迷及昏迷持续时间的长短。凡有昏迷的中风患者提示脑部损害较重。昏迷时间越长，则病情越重，过了危险期以后的康复也越慢，最后针刺的效果也越差。

④康复的配合：康复的目的是预防和矫治各类功能障碍，提高和加强躯体控制功能，改善和增进日常生活能力。临床实践证实康复训练对于减轻中风后遗症和降低致残率至关重要，目前主张脑梗死发病的第2天就可作肢体被动运动，运动功能康复在病后3个月内最快，后3个月明显减慢。因此，良好的早期的康复训练可明显地提高针灸疗效。

⑤年龄：一般而言年龄越大，针刺疗效越差，这与患者自身的整体情况和自我康复能力等有密切关系。

2.针刺治疗的环节和机制

针刺治疗中风的研究报道较多，可归纳为以下几个方面：

①改善脑血流：针刺可调节脑血管的舒缩运动，促进脑侧枝循环的启动和血管重建，改善脑的缺血缺氧状态，抢救半暗带区的脑细胞。针灸对颈内动脉、椎－基底动脉具有扩张作用,增加脑的血流量,建立侧枝循环，改善病变脑组织的血氧供应。针刺还具有增加冠脉血流量和血氧供应,调整脑血流。

②兴奋中枢：通过针刺对脑电图的影响发现,针刺能使中风患者的脑电图(EEG)A指数显著增加，能使用A波幅增高,Dc/s慢化波改善，异常BQD波减少,调幅、调率、对称性改善,各项指标逐渐接近正常水平。针刺多发性脑梗塞痴呆患者脑电图观察,针刺后脑波平趋于增快,波幅趋于增高,A波指数明显增多,B波指数趋增大,而Q波指数稍减少，说明大脑皮层兴奋性有所提高,可有效地改善病人的智力和记忆力。

③对有关生化因素的影响：针刺能调节LPO与SOD水平,使自由基生成与清除系统处于动态平衡中,从而控制脑水肿,保持细胞稳定性,起到脑保护作用。针刺可显著提高体内PG12水平,降低TXA2含量,纠正TXA2-PG12平衡失调状态。针刺可降低脑梗塞急性期ET浓度,改善血管弹性,有利于缺血区侧支循环血管开放,促进大脑血液循环。针刺可明显降低急性脑梗塞患者B-EP含量,并且逐步降至正常水平,从而减轻脑水肿,促使病灶区脑组织得到逐渐恢复。

④对神经递质和神经元的影响:针刺可防止脑缺血时脑细胞内钙离子超载,避免或减轻神经元坏死有意义；促进中风患者脑损伤后星形胶质细胞的增殖,胶质细胞衍生神经营养因子是促进神经再生的细胞因子,对受损的神经元有阻止其死亡和萎缩的作用。电针可升高大鼠缺血区中枢单胺类神经递质,如NE、DA、5-HT等,纠正脑缺血后单胺类神经递质的代谢紊乱，从而保护缺血性损害。

⑤神经细胞保护作用：电针能显著加强急性全脑缺血沙鼠海马各区c-fos蛋白的表达,同时电针能改善缺血后CAI区神经元的变性坏死等。

【预后】

中风病的预后与诸多因素有关，首先取决于脑损害的轻重和范围，损伤周边或下级脑休克恢复的迟早可以提示脑损害的程度，对预后有一定的参考意义。一般说来，脑休克期越久，则说明脑损害严重，其所支配侧肢体运动康复的希望越小。脑休克恢复早的支配部位如下肢容易恢复，而恢复慢的上肢则难恢复。一般说来，越灵活的肢体部分的运动功能恢复越难。所以肢体远端功能的恢复比近端为慢。平时较为灵活的上肢要比下肢的功能恢复为慢。上肢中又以手运动的恢复最难。针刺治疗中风疗效较较，尤其对于神经功能的康复如肢体运动、语言、吞咽功能等有促进作用，针刺越早效果越好，治疗期间应配合功能锻炼。中风急性期，出现高热、神昏、心衰、颅内压增高、上消化道出血等情况时，应采取综合治疗措施。中风患者应注意防止褥疮，保证呼吸道通畅。本病应重在预防，如年逾40，经常出现头晕头痛、肢体麻木，偶有发作性语言不利、肢体痿软无力者，多为中风先兆，应加强防治。