输尿管囊肿 28例报告

本文发表于《中国内镜杂志》2004;10(2):29-30

大连医科大学附属一院泌尿外科  姜涛 

  目的：提高输尿管囊肿的诊断治疗水平,总结临床经验，提出经内窥镜钬激光（Ho：YAG）治疗输尿管囊肿新手术方法。大连医科大学附属第一医院泌尿外科姜涛

  方法：输尿管囊肿28例， 22例经尿道输尿管囊肿电切囊肿开窗术，1例经尿道钬激光（Ho：YAG）开窗术，5例开放手术（即输尿管囊肿切除术）。

  结果：手术全部成功，随访：2-10年，症状全部消失，肾、输尿管积水明显好转。

  结论：开放手术和腔内手术均能治疗输尿管囊肿，对较小的输尿管囊肿电切囊肿及腔内钬激光治疗是一种安全、有效、简单的治疗方法，对伴发结石的病例亦可用钬激光一并治疗。

  关键词： 输尿管囊肿  诊断  治疗  钬激光

              

  输尿管囊肿少见，自1990年至2000年共治疗28例，现报告如下：

1、资料与方法：

1、1 临床资料：

  28例病例中，男：12人，女性：16人，年龄：17--52岁，平均：38岁，囊肿大小：1.5-5.0厘米，主要症状：膀胱刺激症状（尿急、尿频、尿痛）13例，血尿：7例，腰痛6例，排尿不畅及困难 2例。

1、2 诊断方法：

  所有病例均行B超、IVU及膀胱镜检查确诊，其中4例伴有肾脏、输尿管重复畸形，3例输尿管囊肿内伴发结石。

1、3 治疗方法：

  5例因囊肿较大（>4cm）或位置异常及异位输尿管扩张有返流而行开放手术（输尿管囊肿切除，输尿管膀胱吻合术）；22例( 1.5-4.0cm的正位输尿管囊肿)行经尿道输尿管囊肿电切囊肿开窗术，方法：插入电切镜，在输尿管囊肿膨胀时，在囊肿下部做一个约5毫米左右切口，若有漂浮的囊壁片，也一并切除。1例经尿道输尿管囊肿钬激光切除，钬激光切除具体方法：应用美国Trimedyne 公司生产Omnipulse-MAX ^TM80瓦脉冲式钬激光机，峰值能量0.2-2.8焦耳（J），脉冲5-30赫兹（HZ）。连硬麻醉，截石位，常规消毒铺巾，经尿道插入storz膀胱镜，将电视监视器连接到观察镜上，再次观察膀胱内情况，在膀胱充盈后选用适当角度的转换杆（直径2毫米）行膀胱穿刺，连好钬激光器后选择10HZ-1.5J-15W  钬激光参数，将瞄准光（氦氖光）对准囊肿，在囊肿膨胀时进行接触式汽化、切割，期间生理盐水间断冲洗及充盈膀胱，术毕留置导尿管。

2、结果：

    28例全部手术成功，术后随诊：1?10年，症状完全消失，B超复查1年后肾、输尿管积水明显减轻甚至消失，4例行腔内手术病例术后IVU复查未见明显输尿管返流。

讨  论

1、输尿管囊肿的病因：

     输尿管囊肿又称输尿管膨出，是指膀胱内粘膜下输尿管的囊性扩张，其形成与胚胎发育有关，一般认为：当胚胎发育到28厘米时，后肾才可以开始泌尿，此时分隔输尿管和尿生殖窦之间的隔膜破裂或被吸收，形成输尿管口，在某些情况下该膜没被吸收或没有自发破裂而继续存在，导致输尿管口闭锁或狭窄，尿流排泄不畅或受阻，输尿管内压力增高，^（1）输尿管末端囊状扩张形成囊肿，该囊肿因突入膀胱又名为膀胱内输尿管囊肿，囊肿外覆膀胱粘膜，内衬输尿管上皮，其间为肌纤维和结缔组织。但是输尿管囊肿尚可以和下列因素有关：输尿管膀胱壁段过长、弯曲或倾斜度过大，使尿流排泄不畅；输尿管狭窄的同时伴有输尿管口周围鞘膜的先天性薄弱，输尿管口固定于膀胱壁的力量减弱；输尿管本身或周围组织炎症致瘢痕性狭窄。

2、输尿管囊肿的诊断：

目前常用的有三种方法：B超检查、IVU检查、膀胱镜检查，其中B超检查是初诊和筛选的首选方法，可以准确观察到输尿管囊肿在膀胱内的确切位置、大小和形态，于膀胱三角区的侧方可以看见典型的圆形含液性光环，随输尿管蠕动呈明显的周期性增大和缩小。IVU检查是最基本的检查方法，可以观察到肾脏、输尿管、膀胱情况，了解泌尿系有无畸形、功能障碍，输尿管囊肿内充盈造影剂时呈典型的“眼镜蛇”样特征性表现，排尿期膀胱造影更是观察有无输尿管返流的主要方法。膀胱镜检查可以直接观察到膀胱内情况，但是由于个别输尿管囊肿可以随膀胱内压增加而变小，甚至可以完全消失，所以，在用膀胱镜观察时一定要注意进水的多少，避免膀胱内压力过高而致囊肿消失，造成漏诊。

3、输尿管囊肿的治疗：

   手术是治疗输尿管囊肿的唯一有效方法，手术治疗的原则为解除梗阻，防止逆流和处理并发症。开放手术具有暴露直观，解除梗阻及抗逆流效果确切可以同时处理膀胱内和囊肿内的病变和泌尿系其它畸形之特点，但对患者创伤大，手术时间长，恢复慢。所以多数学者认为对异位输尿管囊肿、伴有泌尿系其他畸形及有反流的输尿管囊肿采用开放手术，而较小的输尿管囊肿（<4?5cm的正位输尿管囊肿），提倡经内窥镜囊肿开窗术治疗，该方法简单、安全、手术效果较好，本组22例经尿道电切囊肿开窗术，术后随访症状消失，未见有明显返流，效果较好。随着近几年来，泌尿外科腔内器械不断的丰富及完善，1996年国外报道应用钬（Ho：YAG）激光治疗输尿管囊肿收到很好的疗效，钬激光是波长为2140纳米的近红外波，吸收色基为水，可以通过内窥镜经光导纤维发射激光而进行切割、汽化、止血、粉碎结石，^（2）我科应用钬激光行输尿管囊肿开窗术1例，术中无出血及闭孔神经反射等并发症，术后随诊效果很好，由于钬激光可以粉碎坚硬的结石，适合输尿管囊肿伴有结石的病例，可以用钬激光在将输尿管囊肿开窗术的同时将囊肿内的结石一并粉碎，但用钬激光治疗输尿管囊肿并结石病例报告极少，所以尚须进一步的研究。

4、输尿管囊肿诊治中需要注意的问题：

    1） 在输尿管囊肿行B超及膀胱镜检查时，在膀胱内尿液过多时，输尿管囊肿受压，可以造成漏诊，所以，行B超检查时憋尿要适度。

2） 输尿管囊肿内有结石时，输尿管囊肿的特异性表现?输尿管囊肿随输尿管蠕动而周期性增大和缩小不明显。

3） 在输尿管囊肿行内镜开窗减压术时，囊肿内的结石可能上移，使结石残留，在这种情况下可以采取头高位进行手术。

4） 有报道在输尿管囊肿诊断和开窗减压术时应用利尿剂利于诊断，避免漏诊，并且有利于经内镜手术操作。^（3）作者术中发现：由于患者术晨禁食水，且术中麻醉降压等尿液产生较少，导致输尿管囊肿表现不明显，此时应用利尿剂便于观察输尿管囊肿，同时有利于手术操作。

5、重复肾及输尿管畸形伴有输尿管囊肿，肾功能好时可先行内镜下切开囊肿减压术，术后需要定期随诊，本组2例术后随诊见肾积水有好转，治疗效果满意。

 

参考文献

 

1、江鱼主编《输尿管外科》 人民卫生出版社 1983，第一版 33-36 页

  2、Erhard MJ, Bagley DM. Urologic applications of holmium laser experience . Journal of endourology. 1995;9:383-386

  3、高伯生,马腾骧,王文成. 输尿管口囊肿的内镜切开、开窗术. 《中国内镜杂志》1998:4(2):1-2