慢性顽固性便秘与情感障碍的相互关系及中医治疗对策

 

杨向东¹ 袁学刚¹ 张昱²

成都肛肠专科医院/中国PPH培训中心（四川 成都 610015）

成都市高新区桂溪社区卫生服务中心 （四川 成都610041）

 

   摘要：慢性顽固性便秘发病率逐年上升，其与情感/心境障碍的相关性已得到广大临床医生的关注与认同，然而无论是内科保守治疗还是外科手术治疗，在解决这一问题时都有各自的局限性，笔者从中医角度出发，阐述、探讨瘀血、痰湿在便秘与情感/心境障碍的发生机制与治疗、用药诸方面的相关性，强调打断二者恶性循环的重要意义，为临床医生提供可资借鉴的新思路。成都肛肠专科医院肛肠科袁学刚

 

关键词  慢性顽固性便秘 瘀血  痰湿  情感障碍  相互关系 治疗对策

Abstract  With the increasing incidence rate of chronic and refractory constipation year by year, clinic physicians have attached importance on and recognized the relativities between emotional problem and the chronic and refractory constipation. However, the current conservative treatment and surgery do have their limitation to resolve it. This article expatiates on and discusses the roles of blood stagnation and phlegmatic dampness in the relativities of constipation and emotional problem in terms of pathogenesis, treatment and herbs from the perspective of Traditional Chinese Medicine, in an effort to highlight the significance of interrupting the vicious circle of constipation and emotional problem, providing clinic physician with referable new therapeutic approaches.

 

Keywords: Chronic and Refractory Constipation   Blood Stagnation  Phlegmatic Dampness

Emotional Problem    Relativity  Therapeutic Counter-method

慢性顽固性便秘是临床常见症状，可以由多种疾病引起，我们主张凡出现粪质干硬，排便过程费力、困难，排便时间延长，无便意（或便意弱），或虽有便意而欲便不便，排出不畅、便后不爽，肛门坠胀等症状，即可诊断为便秘^[1]。随着现代人群饮食结构的改变以及精神、心理和社会因素的影响，便秘发病率逐渐上升，严重影响人们的生活质量，大量研究表明，慢性便秘患者多并发有神经精神症状^[2，3，4]，甚至导致部分患者发生情感/心境障碍（情感/心境障碍是以情感或心境改变为主要特征的一组精神障碍。通常伴有相应的认知、行为、心理生理学以及人际关系方面的改变或紊乱，躯体症状也很常见。）。临床上，我们经常遇见部分严重便秘的病人伴发有神经精神症状，而其中绝大部分具有抑郁发作的核心症状、心理症状群与躯体症状群三个方面所涵盖的内容^[5]。患者常常有情绪低落的体验，经常处于焦虑之中，注意力和记忆力不同程度下降，情绪悲观，对前途感到失望，觉得生活毫无乐趣，认为自己便秘疾病本身难以治愈、缺乏治疗信心，还有的患者认为自己一无是处，是家人和朋友的麻烦、是家庭的负担，有的病人甚至流露出生不如死的想法，有自杀的观念，据统计抑郁症患者的自杀率为10%～15%^[5]。因此，有充分证据表明顽固性便秘是诱发或加剧患者情感/心境障碍的重要因素之一，反之，情感/心境障碍的患者也是慢性顽固性便秘的高发人群。二者之间容易形成恶性循环。如何有效预防和治疗便秘，是改善这类患者精神状态、打断这一恶性循环的有效手段，也是我们亟待解决的难题。

传统中医学对便秘的认识是，强调根据病人具体情况，综合考虑，辨证施治。在辨证分型上，大抵分虚实两类，实证有胃肠积热、气机郁滞、阴寒积滞之别；虚症则有气虚、血虚、阴虚、阳虚之异^[6]。具体遣方用药可参看第六版《中医内科学》教材^[6]。

需要强调的是，笔者根据便秘患者临床表现特点，新增加了瘀血便秘、痰湿便秘两类。其中，瘀血和痰湿这两类病理产物既可能是产生便秘或情感/心境障碍的原因，反过来也可能是便秘和神经精神症状的结果,此二者是一对互为因果的矛盾。所谓“久病必有瘀”、“离经之血便为瘀”，瘀血对人体的影响体现在：一方面瘀血直接影响脏腑气机的正常运行，导致气机不畅，影响大肠传导，可致便秘；同时，根据瘀血偏重于五脏中的何脏，则临床较易见到该脏所主的情志变化，由此就容易解释在便秘兼见情感障碍的患者中，其情感障碍之具体表现各不相同，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊各有偏重。另一方面，瘀血不去则新血难生，故血瘀多兼见血虚的表现，而血虚可导致便秘，导致心肝血虚、精神失治，这一点已无需赘述。总之，无论其虚实，都会影响脏腑气机升降出入，出现多种多样的临床表现，便秘及神经精神症状出现也就不难解释。反之，便秘和情志抑郁发生、发展多呈慢性经过，病程迁延，“久病入络”，又进一步加重气血瘀滞，双方互为因果，形成恶性循环。

痰与瘀二者密切相关，“痰阻则血难行，血瘀则痰难化。痰滞日久，必致血瘀；瘀血内阻，久必生痰。痰瘀相关为病…”^[7]古人认为“怪病多痰”，且认为“情志的异常刺激，可引起脏腑功能活动失调，水液代谢发生障碍，而生痰病痰证。痰病痰证的出现，又常表现出情志的异常改变。…如痰郁多忧等”^[7]。七情内伤是痰的重要成因，所谓“七情扰乱，郁而生痰”（《三因极一.证方论》），可知情感障碍可以加重痰湿形成，痰阻气机、大肠气机不利，传导失职则成便秘。相反，痰湿壅盛、大便秘结、病程缠绵，经久难愈会进一步加重患者精神负担，加重情感障碍之抑郁、焦虑等等表现。此二者又构成一对互为因果的矛盾体并恶性循环。是临床处理起来十分棘手的难题，可以归于“怪病”范畴。

治疗的关键是从瘀、痰着手，打断这两个恶性循环的怪圈。凡辨证为血瘀便秘者，笔者临证选方以自拟升降桃红四物汤（桔梗、升麻、枳实(壳)、桃仁、红花、当归身、白芍、川芎、生地等）为基本方，重用桃仁（30g～60g），另外根据病情酌加郁李仁、杏仁、益母草、丹参、香附、白芍等以养血活血化瘀、润肠通便、畅达气机，恢复气机升降平衡。此为治病求本，在通利大便的同时也能使其“血脉和利，精神乃居”（《灵枢?平人绝谷篇》），从而消除或缓解患者的神经精神症状。临证治疗痰湿便秘，笔者常用三子养亲汤合温胆汤为基础方增减变化，同时考虑肺、脾、肾三脏在水液代谢中的重要地位，随症酌加宣降肺气，燥湿健脾、温肾通阳之药。若患者情志症状突出，可加柔肝舒肝的白芍、合欢皮、香附、生麦芽等。   

经过肛肠科正规保守治疗^[1]较长时间（半年以上）后，如果效果不明显，各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，并且患者本人有主动要求手术的强烈愿望，则可以考虑手术治疗，但应慎重掌握手术适应征，针对具体病变选择相应术式，如笔者提出的“结肠瘫痪症”引起的便秘以及与之相应的“选择性结肠切除术^[8]。

毋庸置疑，慢性顽固性便秘及其相关症状的研究已经日益引起广大临床医生的重视。特别是在对慢性顽固性便秘与情感/心境障碍关系的认知与处理对策上，目前学界已初步形成共识，但也尚存争议^[9]。无论是以中医药辨证论治为代表的保守治疗，还是选择性结肠切除等系列外科手术治疗措施，在处理便秘/情感障碍时都有其局限性。尽管如此，笔者仍然坚持认为，只有打断便秘与情感障碍这一对互为因果的恶性循环，二者的治愈才有希望。而通过从瘀血、痰湿两方面入手进行辨证论治，无疑为临床医生提供了可供参考的新的思路和方法。

参考文献

1.袁学刚，张昱.杨向东治疗便秘经验[J].山东中医杂志.2007，26（6）:420-421.

2. Merkel IS ,Locker J ,Burgio K,et al. Physiologic and psychologic characteristics of elderly population with chronic constipation. Am J Gastroenterol ,1993 ,88(11) :1854.                                 

3. Towers AL ,Burgio KL. Locher JL ,et al. Constipation in the elderly: influence of dietary ,psychological , and physiological factors. J Am Geriatr Soc ,1994 ,42(7) :701-706.

4. 高利利,吴本俨,邵勇,等.老年特发性便秘患者直肠肛门动力学变化及心理评价. 解放军医学,2001 ,26 (4) :302-304.

5.沈渔?，崔玉华主编.精神科特色治疗技术.北京：科学技术文献出版社，2004.85-97.

6.王永炎主编.中医内科学.上海：上海科学技术出版社，1998.200-205.

7.侯天印，王春华编著.痰证论.北京：人民军医出版社，1989.19，20，25，26.

8杨向东,曹暂剑,张琦,等.选择性结肠切断旷置术治疗重度结肠慢传输性便秘的探讨.大肠肛门病外科杂志,2005,11(1).16-17.

9.Whitehead WE,Crowell MD. Psychologic considerations in the irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am,1991,20(2):249-267.