神经内镜下经枕下乳突后入路听神经瘤切除术

通常，神经外科医师在显微镜下切除颅腔内肿瘤、夹闭颅腔内动脉瘤，在神经内镜下进行第三脑室底造瘘、透明隔开窗、沟通颅腔内囊肿。久而久之，产生了一个错误观点，就是以为神经内镜手术只适合颅腔内囊液性病灶。美国学者Shahinian HK et al和中国学者张亚卓等多年的临床实践证实，神经内镜手术适合颅腔内任何性质的病灶。最近，我们在神经内镜下经枕下乳突后入路完全切除听神经瘤5例。开展这类手术，要解决3个难题：工作通道的建立、神经内镜的支持和镜头的清洁。我们采用简便的方法，低成本解决了这些难题（图1），手术操作安全、精准、微创，围手术期没有发生并发症，术后恢复满意（图2）。解放军昆明总医院神经外科朱兴宝

 

1 工作通道的建立

颅腔内显微手术犹如井下（坑道）作业，神经内镜焦距短，伸入体内近距离观察只能看到坑道的底部，手术中器械进退可能损伤正常结构，为神经内镜手术建立工作通道，不仅是暴露病灶的需要，而且是保护正常组织的需要。工作通道的实质是供手术操作的间隙，不必强求一定要是闭合的、圆筒形的套管。经枕下乳突后入路切除听神经瘤，要暴露呈棱柱形的桥小脑角，其前外侧是颞骨岩部、内侧是脑干、后侧是小脑、顶部是小脑幕和三叉神经根、底部是后组颅神经和覆盖其上的蛛网膜。我们采用小骨窗（ϕ＜40mm）经枕下乳突后入路在神经内镜下切除听神经瘤，与在显微镜下手术一样，也是剪开硬脑膜后，先轻压小脑释放脑脊液，然后以脑压板向中线牵开小脑半球暴露听神经瘤，手术过程中，手术器械在脑压板和颞骨岩部形成的工作通道内进退，没有误伤桥小脑角的血管和神经。

 

2神经内镜的支持

神经内镜有专门的支架，但其昂贵且不方便术中随时、随意调整神经内镜的观察角度和进度。手持神经内镜操作当然是最简便的方法且不需要增加费用，问题是不能保证双手操作。颅腔内显微手术的特征则是单人双手操作，通常是左手持吸引器，右手持双极电凝镊或其它显微手术器械。我们在神经内镜下切除听神经瘤的做法是，将加长的吸引器头与神经内镜捆绑在一起，左手持吸引器头和神经内镜，右手仍持双极电凝镊或其它显微手术器械。由

于神经内镜及其显微数字摄像头小巧，手持吸引器头和神经内镜并不费力且操作灵活。

 

3神经内镜的清洁

神经内镜焦距短，只能伸入体内近距离观察，血迹污染镜头是一个很麻烦的事情，不能保持手术野清晰，影响操作，手术很危险。使用特制的神经内镜脉冲冲洗器，能够及时将神经内镜上的血迹冲洗掉，保持镜头清洁，但成本太高。我们在神经内镜下切除听神经瘤时，将侧脑室?腹腔分流管捆绑在神经内镜上，冲洗镜头时，只需按压分流泵就行，也可实现神经内镜的脉冲冲洗，不仅冲洗效果满意，而且成本很低。

如果只能对颅腔内囊液性病灶进行手术，对于病源有限的地州和县级医院来说，维护价值50-60万人民币的神经内镜系统，负担未免太重了。其实，神经内镜的适应症不只局限于颅腔内囊液性病变，而是包括颅腔内所有性质的病变，包括肿瘤、动脉瘤，等。这种看法逐渐被神经外科医师认同，但上述3种困难使得经济实力有限的医院一时不能开展颅腔内肿瘤或其它实质性病变的神经内镜手术。我们低成本解决神经内镜下切除听神经瘤的难题表明，可以轻松解决神经内镜下手术治疗颅腔内实质性病变遇到的难题。