小儿神经源性膀胱的手术治疗

　　小儿神经源膀胱的主要原因是脊髓发育不良，临床表现为尿失禁或尿潴留、便秘或大便失禁、下肢畸形和功能障碍、脊柱或表面皮肤的异常等，可合并尿路感染、肾功能减退或衰竭。手术的目的是改善患儿排便功能。常采用的手术方式有增加膀胱贮尿功能的手术，如膀胱扩大术；增加膀胱出口阻力手术，如膀胱颈手术（膀胱颈延长术、膀胱颈悬吊术及膀胱颈重建术）和后尿道手术（外括约肌点刺激、尿道周围Teflon注射和人工尿道括约肌装置等）；改善膀胱排空功能的手术，如加强膀胱逼尿肌收缩能力和降低膀胱流出阻力的手术；加强盆底肌功能的手术，如髂腰肌盆底肌悬吊术等。临床上常需要几种术式组合，手术损伤大。为此，总结笔者诊治的94例该类患儿的诊治情况，分析其术式的选用及手术疗效，先报告如下：

　　1、一般资料

　　本组94例，男70例，女24例，男女之比2、92：1，年龄3~19岁，平均8、9岁。腰骶部包块、脊柱裂并行脊髓松解术后67例，未行脊髓松解术12例，椎管内占位病变（肿瘤、皮样囊肿）术后6例，脊髓外伤4例，生后肛门闭锁合并脊髓栓系1例。所有患儿入院手术前后均进行行尿动力学、肛肠测压、盆底神经肌电和诱发电位、排尿性膀胱尿道造影、静脉肾盂造影检查，双肾、输尿管B超检查，并行肛门标记的骨盆侧位片，计算肛尾三角（PAC三角）的A角。

　　2、术式选择

　　根据术前检查结果选择合适的手术。手术选择原则：、盆底肌加强术，伴有盆底肌瘫痪的神经源性膀胱和/或神经源性肛肠，排尿时膀胱尿道造影示充盈期膀胱颈呈漏斗状低于耻骨联合上缘，或PAC三角A角小于100o者均进行该手术。增加膀胱出口阻力手术，常选用膀胱颈悬吊，用于药物治疗无效的膀胱出口阻力低或无阻力的神经源性膀胱患儿。表现为压力性和完全性尿失禁以及混合性尿失禁，尿流动力学显示功能性尿道长度短、最大尿道压和尿道关闭压降低或尿道关闭压消失，外括约肌肌电测定显示部分性或完全性下运动神经元性损害，排尿时膀胱尿道造影示充盈期膀胱颈呈漏斗状。增加膀胱贮尿功能的手术—膀胱扩大术，逼尿肌反射亢进者及高压低容无弹性膀胱，挛缩性膀胱，膀胱实际容量与预计容量[(年龄+2)×30ml]比值<0、8或膀胱容量<[(年龄+1)×25ml][1]，漏点压超过40cmH2O，均进行膀胱扩大术。Malone术：术前临床评分差[2]，便秘严重时采用。输尿管抗返流术：重度返流（Ⅲ度以上）。

　　3、尿动力学观察指标

　　检测膀胱实际容量与预计容量之比（容/容），残尿量与实际膀胱容量之比（残/容），顺应性，充盈末期膀胱压力，尿道功能长度。统计学处理以计量数据的均数x±s表示，均数比较采用t-检验，以p<0、05为差异有显著性。