尿道拖入术在后尿道断裂合并尿道闭锁中的应用

目的：探讨尿道拖入术在后尿道断裂病人的应用方法和疗效。方法：本组2例，男性，4岁和12岁，因骨盆骨折合并后尿道断裂1例，入院后采用膀胱造瘘术；骑跨伤1例，入院后采用尿道会师术，术后发生后尿道闭锁。经膀胱造影和尿道造影显示尿道闭锁段长约2~3cm，采用尿道拖入术，术后随访，定期尿流率检测。结果：术后2例排尿正常，无狭窄，无阳痿，阴茎勃起无弯曲等改变。随访半年到1年，尿流尿线优，尿流率波动在12~15ml/s，尿道无需扩张。结论：尿道拖入术是治疗后尿道断裂合并后尿道闭锁有效方法。深圳市儿童医院泌尿外科李守林

 

关键词：后尿道；断裂；闭锁；尿道拖入术，随访；尿流率。

　儿童后尿道损伤的处理是一个棘手的外科问题,儿童的解剖生理特点在处理上有别于成人, 并发症的发生率高, 关于如何处理仍存在着争议,许多诊断处理的方法值得进一步的探讨。我院近1年来采用尿道拖入术治疗儿童后尿道损伤,得到了一些体会,现总结报告如下：

资料与方法

一、一般资料

2010年4 月～2011 年12 月我院收治儿童后尿道损伤2 例,男性,年龄分别为4岁和12岁。一例因车祸伤致后尿道完全断裂，急诊行膀胱造瘘术后4月；一例因跌落骑跨伤致尿道断裂急诊行尿道会师术、膀胱造瘘术后4月，拔除尿管后出现尿潴留。该2例患儿的处理方式具有典型的代表意义,一例急诊只行了耻骨上膀胱造瘘术,断裂尿道旷置，伤后4个月,再行尿道拖入修复术。1 例急诊行会师手术,术后吻合口狭窄，伤后3个月行尿道拖入修复术。

二、方法

1. 术前准备及伤情评估　术前除常规作膀胱排尿造影联合尿道逆行造影外,还常规在麻醉下作尿道探条会师,同时直肠指检探查后尿道断端间情况。

2. 手术方式为经腹－会阴尿道拖入吻合＋膀胱造瘘术

三、手术体会

1. 尿道扩探均在麻醉下施行,耻骨上膀胱切开或扩大造瘘口,将手指放入后尿道内作为指引,引入由尿道外口插入的尿道探条,适度扩张后,引入硅胶导尿管,并固定于膀胱造瘘的蕈型导尿管上,通过导管下间断加入纱布垫维持一定的张力。

2. 经腹－会阴尿道拖入吻合术,球部尿道的松解应保证拖入吻合端尿道无张力,但前尿道过度松解,可能会导致阴茎短缩,纵行切开阴茎脚联合部1～2 cm ,可减少尿道拖入的路径, 必要时用椎板钳咬除耻骨下畸形愈合的部分耻骨下支和部分纤维瘢痕组织,扩大耻骨下间隙,闭锁近侧端切开后应扩大至一食指顺利通过,在硅胶导尿管上作的悬吊线结应与尿道远侧断端基本为一个平面, 以线结刚进入后尿道能扪及为控制的拖入深度。

3. 支架管保留4-6周后拔除。

结　　果

2例术后均排尿通畅,有晨勃现象，术后平均尿流率大于10ml/s，近期成功率为100%。

讨　　论

一、关于诊断

根据病史、不能排尿、膀胱潴留充盈、尿道口滴血、导尿不能成功,不难作出后尿道损伤的诊断。关键是对于损伤程度的判断,一些轻微的后尿道损伤,如血肿挤压,后尿道拉长,甚至部分破裂能早期明确诊断,可避免过度处理所带来的不必要损害,而完全断裂者则可避免早期的探查与会师.直肠指检是一个重要的检查手段,通过尿生殖膈膜上区域血肿大小及膀胱上浮情况来推断损伤的情况,如果指套有血迹,可能伴有直肠损伤。本组后尿道完全断裂病患膀胱造瘘术后的3-4月时间内未进行膀胱功能训练,在后期手术中发现断裂尿道近端回缩，增加了拖入的难度。运用膀胱造影与尿道逆行造影同时检查的方法或在麻醉下经尿道内外口插入金属尿道探条至后尿道闭锁处,同时配合直肠指检,可了解尿道两断端间的关系,该方法可提供较为准确的信息。有文献报道后尿道断端多数是近端向后、前端固定于膜部。

二、关于早期处理

进行早期处理一直存在着争议,我科尚无早期处理的太多经验,但从该2例患儿看,早期仅行膀胱造瘘和延期的尿道修复,其近期疗效和远期疗效均较满意。可能与以下因素有关: ①减少患儿危重时期的干扰,为其他复合伤的治疗恢复提供条件; ②使某些部分破裂的尿道避免插管导致的完全性尿道断裂; ③避免耻骨后血肿暴露引发感染带来二重损害;④避免了因严重损伤情况下作尿道探查会师而加重耻骨下神经血管损伤所导致的术后尿失禁和阳痿的发生。另外,即使尿道会师成功,尿道球囊导尿管牵引可能进一步损伤膀胱颈内括约肌,使尿失禁发生率增加。使用软性内镜经耻骨上膀胱造瘘口和尿道内进行复位会师,在导丝引导下置入导尿管的早期治疗,可减少对尿道周围组织的再损伤,从而减少术后尿失禁和阳痿的发生率。但未见在儿童中的运用。

三、关于手术方法的选择

黄鲁刚等报道若后尿道断端间距大于2 cm ,已有假道形成,后尿道残留长度短于2 cm者,不宜采用该方法。

四、关于并发症

尿道狭窄、尿失禁、阳痿是后尿道损伤的三大并发症,儿童后尿道由于缺乏前列腺保护,其断裂平面常在尿生殖隔平面上或合并尿生殖隔的破裂,其近端后尿道和膀胱颈损伤的几率大大高于成人,其发生并发症的机会也高于成人。有学者认为尿失禁和阳痿的发生多与原发损伤有关,若伤后处理不当,可能会增加这些并发症的发生率,其带来的减少闭锁段长度或严重移位的价值低于增加并发症的代价。从目前来看,儿童后尿道断裂伤后早期耻骨上膀胱造瘘,延期后尿道修复的的处理方式有较高的临床应用价值。