鼻眶筛骨折治疗的研究进展1

鼻眶筛区(naso-orbital-ethmoid,NOE)是人体最为复杂的解剖区域之一，特指面中部由两侧眶上孔和眶下孔之间构成的矩形区域[1],范围包括鼻骨、额骨、上颌骨额突 、泪骨、筛骨,位于颅、眶及鼻三者交叉区域，又称鼻上颌泪额筛区。鼻眶筛复合体骨折是面中部骨折的一种特殊类型，首先由McCoy于1959年提出[1]。由于本身及其所牵涉的相邻解剖结构的复杂性,单纯的NOE骨折较为少见,多合并颅颌面其他部位的骨折，表现为多块面骨的复合骨折和眶底的爆裂骨折，常波及眶尖,损伤视神经,导致眼球失明,如诊断和处理不当,常造成多种难以纠正的并发证和畸形，它一直是颌面外科治疗中一个比较棘手的问题。近年来随着研究人员对面部骨折特点的认识和诊断技术的不断发展，NOE骨折才逐渐被认识。本文主要对NOE骨折的临床表现、治疗处理原则及手术方法和畸形整复等情况的研究进展综述如下。北京大学深圳医院口腔科杨辉俊
　　1  临床表现
　　1.1  严重的面部畸形和功能障碍：突出的表现是以鼻根部为中心的面中部畸形。鼻根及内眦部因骨折下陷而呈扁平状，内眦角变平、内眦窝消失,伤侧眼裂缩短,而内眦距中线的距离明显比对侧增宽，可有眼球移位。鼻泪管损伤导致泪溢。
　　1.2  出血：鼻出血常见，多为鼻粘膜损伤所致。若有筛前动脉或筛后动脉破裂，则出血猛烈，一般鼻腔填塞法难以止血[2]。
　　1.3  眼部症状：上、下眼睑瘀血，可呈现典型的“眼镜征”。多伴有程度不等的眼部损伤，如球后血肿、视网膜水肿和视神经损伤、眼球内陷、眼球运动受限等，眶骨膜撕裂后可有复视和半侧头痛。
　　2  治疗时机、原则和方法
　　2.1  治疗时机：NOE骨折往往合并颅脑损伤,比较复杂和凶险,并发证较多。口腔颌面外科医师应会同神经外科、眼科、耳鼻喉科等医师一起把抢救患者的生命放在第一位。有下列情况者即使明确诊断也不宜初期实施处理骨折的手术：①昏迷的患者；②脑脊液鼻漏和耳漏较多时；③有颅内感染症状和体征时；④休克或血容量不足时；⑤有威胁生命的胸腹、四肢伤时；⑥局部有感染时[3]。但早期处理不当或延期处理容易造成骨折错位愈合,软组织瘢痕收缩,导致面部畸形，使得Ⅱ期整复变得十分困难。近年来,随着颌面外科医师对颅脑损伤认识的提高,麻醉及ICU监测技术的改善,人们提出全身情况稳定、颅内压维持在3.33kPa(25mmHg)以内[4]，能耐受麻醉的患者,都应在不增加伤情的同时不失时机地力争进行以解剖复位和固定为目的的初期手术或延期手术,以利于伤口愈合后期的整复治疗。这点获得了国内诸多学者的认可。还有一些学者主张合并严重颅脑伤的患者,骨折的重建甚至可与神经外科的颅内探查手术同时进行[5]。
　　2.2  基本原则：NOE骨折的治疗取决于骨折的类型和程度。明确诊断及时了解骨折范围，早期外科干预，广泛显露, 解剖复位,可靠的坚强内固定,内眦韧带附丽骨片的准确处理,即刻骨移植修复骨缺损,防止并发证的产生是NOE骨折早期处理的基本原则[6]。
　　2.2.1  复位顺序原则：NOE复杂骨折通常合并上颌骨和颧骨颧弓骨折或鼻骨骨折属于全面颅骨折。初期或延期复位固定的顺序应遵循全面骨折的处理顺序以恢复伤前的咬合关系和面中部的高度和突度[7],稳定面中部后再处理NOE骨折和软组织畸形,尽量做到解剖复位和坚强内固定。要重点恢复上颌额突和鼻额突的固定,这两个部位是整个面中部的垂直支柱,有利于恢复外形[8]。在恢复重建面中部的宽度时，面中部上份宽度的传统治疗要求由外侧向面中轴,通过额杆、眶上缘、眉间和颧突的重建来恢复。与此相反,Markowitz等[9]提出了由面中轴向外,通过鼻眶筛骨复合体的重建以恢复面中部的宽度。哪种方法最佳,目前尚无共识。
　　2.2.2  晚期处理原则：对于伴有颅脑及全身损伤的NOE骨折患者, 因抢救生命而延误或忽视对骨折的处理或受初诊医院治疗条件的限制。晚期出现骨折块的畸形愈合,骨质吸收,加之该区域骨质薄弱,已很难进行解剖复位。同时,软组织瘢痕挛缩以及鼻背塌陷、内眦移位、睑裂变形、眼球内陷等严重畸形,进一步加重了修复重建的难度。晚期处理需综合使用颅面外科、正颌外科、整形外科、RIF、植骨或植骨代用品等技术。手术的重点在于鼻根部骨折片截骨修整以缩窄鼻根部的宽度,鼻背骨性支架重建以重塑鼻背轮廓;内眦韧带复位固定和内眦整形矫正创伤性内眦间距增宽;眶壁植骨修复,缩小扩大的眶腔以矫正眼球内陷畸形,力求最大程度地恢复患者的容貌[10]。2.3  手术方法
　　2.3.1  切口的选择：要求：①手术视野开阔，最大限度暴露骨折断端,有利于骨折复位固定; ②要切口隐蔽、瘢痕不明显,有利于同步同术野进行整形美容及功能重建。因此往往需要用多个切口联合才能达到要求。常用的切口有：①冠状切口：能显露眶上缘,眶外侧壁、鼻根、颧额缝和颧弓；不需附加切口,即可从颅顶取得所需移植骨块。冠状切口是显露NOE区域最好的方法。国内外文献有报道,在颌面部骨折中采用此切口取得满意的效果。②下睑切口：可显露眶底,眶下缘和颧颌缝。③口内前庭切口:根据需要决定切口长短,能显示上颌骨前外侧壁、颧骨体,向上与下睑切口相通,向外与冠状切口潜行相通。④鼻根正中切口：内眦韧带附着骨片能得到解剖复位和固定。⑤鼻根外侧切口：能显露鼻额缝和内眦、鼻泪管等。
　　学者们多按照其各自不同的骨折分类对采用的切口进行阐述，但都是对上述切口的灵活应用。在合并颅面部其他部位骨折的情况下更应充分考虑到具体情况对切口综合选用。尽量取原瘢痕入路和小切口入路,开放性骨折由原伤口入路，并尽可能减少切口数目。
　　2.3.2  骨折片的固定：尽可能地将骨折片准确、完全复位，必要时可先将骨折片用钢丝结扎。根据具体情况用微型钛板固定于额骨、梨状孔、眶上缘或眶下缘上[6]。
　　2.3.3  鼻眶谷的重建：即使经细致的复位重建后,NOE骨折的患者仍可出现鼻眶区肥厚,尤以鼻眶谷明显。其原因是冠状头皮瓣的简单复位并不能保证与下方骨组织的紧密接触。解决的方法是,创口缝合后用印模或热凝塑料鼻背夹板压迫,仔细修整,尤其注意鼻尖部形态恢复,磨除干扰眼睑和内眦韧带部分,而应伸入鼻眶谷(naso-orbital valley),术后数日内用胶带加压保持，形成鼻眶谷[11]。
　　2.3.4  内眦韧带及其附丽骨片的处理：经鼻复位内眦韧带附丽骨片是维持眦间距离最重要的步骤，在泪窝后方钻一小孔(粉碎性骨折无需钻孔),用钢丝作穿鼻结扎(transnasal wiring),尽可能收紧形成水平褥式固定。必要时辅用微型板加固。无论NOE骨折是否为双侧,都应将一侧上颌骨额突用钢丝与双侧额突作水平褥式固定。
　　内眦韧带附丽骨片粉碎或内眦韧带部分或全部撕脱，无法作穿鼻结扎固定时，必须行穿鼻内眦固定术(transnasal canthopexy) 才能避免术后眦距增宽。用钢丝或缝线缝合内眦韧带，在泪后嵴上、后方的眶内缘钻孔(粉碎性骨折则不需钻孔),将钢丝或缝线经该孔从对侧带出,拉紧后使内眦韧带进入孔内或孔周骨片上。调整其位置,将钢丝或缝线固定在对侧眶上缘和穿鼻结扎的钢丝上。两侧均需分别按上法作内眦固定术，而不作相互固定。Alexander[12]，Mutsumi[13]等最近报道,用Mitek微型固定器行内眦固定术,取得了良好的效果,其优点是创伤小、简单易行、固定可靠。
　　相对于以往的经典教材主要介绍双侧内眦韧带复位固定方法[14]。有学者采用“拴马桩式”和“抽屉式”内眦韧带复位固定术[3],更适用于单侧内眦韧带移位,临床效果满意。这二种手术方法应建立在正确的初期处理上,尽可能做到将碎骨片解剖复位固定,尽量保留已游离的碎骨片,不要轻易丢弃；要特别注意中线位置和两眦、两颧的对称性。
　　术后眦距增宽多因内眦韧带附丽骨片穿鼻复位不正确所致,常见因素包括显露不充分、穿鼻栓丝部位靠前和内眦韧带附丽撕脱。为保证手术视野显露充分,可将已松动的鼻骨和上颌骨额突暂时移开,并经鼻腔用器械将骨片衬起以利于操作。用于穿鼻栓丝的骨孔应至少有一个位于泪窝后方,如有可能另一孔也位于泪窝后方或上方,这样可防止栓丝拉紧后骨片后份外展致眦距增宽[6]。内眦韧带复位及内眦局部整形是手术的重点,直接关系到术后整体效果的优劣,也是最难处理和容易复发的畸形[15]。要保证远期效果,关键是内眦韧带复位时不能存在张力,手术时经下睑缘切口入路行眶内壁、眶底广泛的眶骨骨膜剥离松解以及内眦韧带周围瘢痕松解, 使内眦韧带在无张力或张力较小的情况下牵拉复位至预定位置。