鼻眶筛骨折治疗的研究进展2

2.3.5  眶部骨折的处理和眼球内陷的矫正：眶内壁骨折是NOE骨折的重要表现，同时并发眶下壁爆裂骨折,是后期眼球内陷的重要原因。复杂眶骨骨折手术指征及时间的选择尚有争议，多数学者支持早期治疗。黄炜等[16]认为：复视10～14天不缓解,眼球内陷超过2mm及CT证实骨折面积较大或有组织嵌塞及局部外观畸形必须及时手术,同时施行视神经管开放减压术。并应在早期大量使用皮质类固醇、脱水剂及营养视神经药物如胞二磷胆碱、脑细胞生长肽等。但眼球有破裂伤是早期手术的绝对禁忌证。NOE骨折伴随眼球损伤无法进行手术而导致眼球内陷、复视等畸形得不到改善，Ⅱ期整复时常不易达到理想效果。为此,初期手术中应力争达到精确复位。北京大学深圳医院口腔科杨辉俊
　　进行眶内壁重建植骨前应充分显露眶底和眶内壁骨折部位,将嵌顿于筛窦和上颌窦内的眶内软组织还纳复位。然后采用自体骨如颅骨、断层肋骨或可植入成形物如钛网、多孔羟基磷灰石(Medpor)等修复体矫治眶部骨折缺损。为适应眶骨的解剖形态,植入骨应做相应的塑形修整,多数情况下需将二块或二块以上的骨片重叠修整后置入眶内。植骨时随时注意眼位的调整,包括眼球的上下、左右以及前后位置,为防止术后因消肿等因素造成的内陷畸形矫正不足,术中一般需矫枉过正ｌ～2mm[17]。植骨时还需注意眶内压不可过高,有时眼球因术中探查扰动,可出现暂时性患侧瞳孔扩大,多于术后自行恢复,不会影响视力。术后20%甘露醇250ml、地塞米松10mg静脉滴注每日一次,共三天,以减轻眶内容物水肿,降低眶内压[16] 。田卫东等[4]认为,除修复眶部缺损和严重的鼻骨粉碎性骨折外,对骨缺损不超过5mm的患者,RIF可提供足够的支持,不需行移植物修复。通常眶壁植骨不做固定, 尤其采用Medpor薄片以往认为无需特殊内固定，但有人认为这样做会影响疗效。
　　2.3.6  创伤性鞍鼻畸形的矫正：外鼻支架大致可分为上方的骨性支架和下方的软骨性支架,NOE骨折主要为上方的骨性支架骨折,但骨折后产生的畸形往往涉及整个外鼻,故治疗亦应考虑恢复整个鼻支架的正常结构[18]。
　　NOE骨折常合并鼻中隔的塌陷、鼻背短缩，因此手术时不仅要重建鼻背高度,同时还要尽量恢复鼻部长度。特别是后期伴有表面瘢痕者,鼻背处软组织弹性差,只有采用自体骨组织移植才能将塌陷的鼻部软组织稳定撑起,恢复鼻的长度以及鼻背鼻尖的高度。采用诸如硅胶等代用品矫治很难奏效,一则缺乏足够的力量支撑,二则张力稍大时便有支架突出外露之虞。Gruss注意到,并发鼻中隔骨折时,用已损伤的鼻骨及其支撑骨,如上颌骨额突等重建鼻背是困难的,他采用骨移植重建鼻背,避免鞍鼻形成,取得了良好效果[19]。采用自体骨行鼻背支架重建时, 按脸型取适宜宽度和长度,将末端削尖。多数情况下,需2～3层叠加才能达到预计的高度, 用刀片在鼻背形成一合适的隧道还可附加鼻内切口或经鼻小柱的开放鼻成形切口,将移植骨末端插入鼻外侧软骨之间。如软骨结构支持缺失则将移植骨塑形,末端伸入前鼻棘处以恢复鼻尖形态。将移植骨上部直接固定于鼻支架上,如鼻支架粉碎则在其下方斜插一骨片, 用微型钛板将其固定于额骨鼻突，固定鼻的螺钉应尽可能拧入。如此利用“悬臂技术”将塌陷的鼻尖部挑起[6]。
　　以往在NOE骨折后常忽略鼻中隔骨折的诊治。Rohrich等报道,鼻中隔骨折畸形往往是骨折术后效果欠佳的重要原因[20]。如骨折导致鼻中隔偏曲,应行鼻中隔骨折复位,以免术后鼻气道阻塞。严重的鼻中隔粉碎性骨折无需鼻中隔重建,而代之以鼻背重建和增高术。由鼻中隔粉碎性骨折而致的持续鼻气道阻塞可作延期鼻中隔整复术或鼻甲切除术。另外，对于严重粉碎性骨折患者,在关闭创口前穿鼻钢丝穿过头皮瓣固定外鼻支撑物,保持7～10天[6]。
　　对于鼻根部骨性支架塌陷增宽的患者,常采用中央骨片截骨修整的方法以缩窄鼻根及两眶内缘之间宽度的方法。按照眶内缘的正常形态设计弧形截骨线,用小裂钻将突起的骨折块截除并打磨平整,手术简单安全,效果可靠。截骨时应注意保护泪囊,已经发生泪道阻塞且反复泪囊炎发作无法行泪道重建者,可将泪囊摘除。对累及额骨鼻突骨折者,行眶内缘弧形截骨时,有可能造成额窦暴露,应注意保护额窦粘膜的完整。只要额鼻管通畅,无急慢性额窦炎存在,即使有小的裂孔造成额窦暴露也无需特殊处理。伴有慢性额窦炎,额窦积液或积脓者,应积极处理额窦,在行额窦粘膜刮除后,可用蒂在前方的骨膜瓣折叠填塞窦腔[10]。鼻内窥镜近年来也被用于面中部包括NOE骨折的治疗。鼻内镜下眶内壁骨折整复术,是经Messerklinger路径进入筛窦，合并有眶底壁骨折者,同时经柯-陆进路行眶下壁骨折复位。鼻内镜下纸板骨折复位术具有入路简捷,操作简单,眶内侵袭少,无面部瘢痕等优点,效果确切，是治疗眶壁骨折较为理想的手术方法[21]。
　　2.3.7  鼻泪管损伤的处理：NOE骨折伴发鼻泪管损伤较少见,多在内眦周围皮肤撕裂伤时发生。鼻泪管骨折时高分辨率 CT扫描能清楚地显示，对临床诊断及早期治疗有指导价值。处理方法：经鼻泪管冲洗明确鼻泪管破裂后,行泪囊鼻腔造口术[22~24]。将人工导管留置一个月，待上皮爬行完成后拔除。文献报道,约5.0%～17.4%的患者需行此手术[11]。
　　2.3.8  治疗难点：目前，动眼神经损伤引起的上睑下垂、泪道损伤、面中部瘢痕挛缩引起的畸形等问题的处理仍是治疗的难点。
　　3  固定和移植材料方面的进展
　　3.1  固定材料：早期使用的金属丝固定技术被钛合金坚强内固定技术所取代，主要由于金属丝固定的稳定性较差，难以避免骨折愈合过程中可能出现的再移位。另外钢丝随着时间的流逝有一定的伸长性，常常在治疗后遗留一些功能和形态的缺陷[25]。而且术中打孔,穿钢丝操作不易。此外,钢丝的强度有限,在外力的作用下可能会发生断裂[25]。但NOE骨折中中心骨片的固定最好采用鼻栓丝复位固定,因为微型板较厚,固定在内眦韧带前方容易使皮肤明显变厚[6]。
　　钛合金微型接骨板作为坚强内固定的材料被广泛用于颅面外科显示出其强大的优势：①操作简便,手术时间缩短；②强度大又易于塑形,固定可靠,不易松弛；③可使自体骨与受区紧密接触, 不会移位,且容易产生Ⅰ期愈合过程,所以移植骨不易被吸收。Medpor等骨替代品,与受区紧密接触后,使受区血管易于早期长入种植体内,减少了排异反应；④移植体与受区紧密接触,使术中能够准确估计移植量；⑤钛与人体骨组织相容性好,异物反应轻，无毒、无致癌性,置入体内后可永久留置。另外,有良好的抗磁性,不干扰CT及核磁共振成像[26]。
　　3.2  移植材料：眶壁移植材料因眶内壁从前到后较直,选用颅骨或断层肋骨均可。如骨折波及眶下壁则宜选用断层肋骨,因其易于塑形,可形成眶下壁到眶内壁的弧度[6]。Medpor薄片因其易截剪塑形,也广泛用于眶底及眶内壁等缺损修复。钛网由于感染风险小、组织相容性好、植入固定后不会收缩变形，而且并不需要自体修复材料所需的许多外科处理，被大部分学者认可。
　　鼻背移植材料，最好的鼻背移植骨是颅骨外板,其优点为：①主要为密质骨,具有较高的强度,植入后不易吸收；②具有良好的自然弧度,可根据需要采取相应弧度的颅骨外板拼接塑形[6]。肋骨具有一定的弧度和厚度,植入后鼻外形好。也可采用医用聚丙烯树脂塑形充填修复,避免自身采骨,但价格昂贵[8]。
　　综上所述,NOE骨折以粉碎性骨折多、面部畸形多、眼部功能障碍多为特点，结构复杂、伤情多样,整复具有一定的困难,诊断和处理需要多学科的知识和协作，如口腔颌面外科、眼科、神经外科及耳鼻咽喉科等。如何能获得尽善尽美的治疗效果,还需进一步深入探讨。21世纪的医学模式已经由单纯的生物医学模式进入生物-心理-社会医学模式,也就是心身医学,因而在治疗时不可忽视结合美学的内在联系来考虑治疗方案，术后的恢复应考虑对患者身心健康的关注。