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- 李可为副主任医师
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医院:
上海交通大学医学院附属仁济医院
科室:
普外科
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- 经自然腔道胆囊切除术(NOTES)简介
- 作者:李可为|发布时间:2009-08-01|浏览量:2366次
回顾内镜微创技术的历史,1987年Mouret完成了第一例腹腔镜胆囊切除术,1991年Fletcher和Stoker等报道了腹腔镜下经胆囊管途径胆总管探查术及腹腔镜下胆总管切开治疗胆总管结石的经验。目前LC已成为了治疗胆囊结石的金标准,内镜外科手术有着创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、术后恢复快、高危患者能耐受等优点,微创治疗的理念已被广泛接受,并且不断有新的微创技术发展。经自然腔道内镜手术(natural ofifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)[1]是一个新的术语,即经身体的自然孔道置入软性内镜,通过其切口经内镜潜道置入操作器材进行消化道壁外的手术。上海仁济医院普外科李可为
一、NOTES的起步和发展
经自然腔道内镜手术始于1998年,美国5所大学的有关专家组成了一个名为“Apoll”的小组进行了该方面的研究,其中经胃途径内镜手术是该小组最早的一项研究,1999年Apollo在约翰霍普金斯大学医学院开展了活体动物上经胃腹腔镜手术[2],并于2004年发表了经口、经胃置入上消化道内镜,用内镜的电凝针切开胃壁,将胃镜经胃壁切口置入腹腔进行腹腔探查及肝活检的动物实验报告[3],从而正式提出了NOTES这一概念,这也是第一次公布NOTES实验资料。同年,印度N.Reddy和Rao进行了7例人体经胃阑尾切除术[4]。
继之Jagannath[5] 和Park[6] 分别发表了内镜经胃行输卵管结扎和胆囊切除及胆囊一胃吻合的动物活体生存实验,证实NOTES技术的可行性。
法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux领导的小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术[7] 。手术中除了在脐部插入气腹针维持气腹外,腹部无任何手术切口。这是人类第一次完成的真正意义上的临床NOTES手术,是NOTES的一个里程碑。
2005年7月,美国胃肠内镜医师学会(ASGE)和美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)在纽约成立了由14位专家组成的工作组,即自然腔道手术评估与研究协会 (Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research, NOSCAR),并于10月发表了白皮书(White Paper),总结了NOTES的研究成就,列出了开展这项工作必要的步骤和指南,指出了目前NOTES发展须解决的主要问题和未来研究的方向[8]。2006年3月,NOSCAR在美国亚利桑那州的Scottsdale召开了第二次会议,会议认为开展NOTES工作的技术屏障并非不可克服,新的器械和设备正在研发和实验中。
二、NOTES的技术现状
自2005年消化会议周(DDW)后,大量有关NOTES的工作及实验展开,2006年SAGES年会上各界提出了各自关于NOTES的工作及治疗经验。包括经自然腔道(经胃、经脐、经阴道)胆囊切除术、经胃胃空肠吻合术、经胃膈肌起搏电极植入术、经胃腹腔探查术、经胃输卵管结扎术[5] 、经胃腹壁疝修补术[9]、经胃脾脏切除术[10] 、内镜下胃减容术[11]、经阴道阑尾切除术、经阴道肾脏切除术等等。
NOTES技术的发展才刚起步,但其微创的优点已显而易见:1)腹壁无疤痕,起到美容的效果;2)疼痛轻,恢复快,应激反应小,腹腔脏器影响小;3)麻醉影响小,可以通过非全身麻醉进行手术,有可能在门诊开展。
同样由于是新兴的技术,其出现会有褒贬不一的看法。1987年第一例腹腔镜手术问世时遭到了许多的批评和质疑,但经过20年的发展现在的腹腔镜技术已经相当的成熟。当Kalloo等第1次报道将内镜经胃壁进入腹腔,也饱受争议,质疑该技术的安全性和可操作性,但谁能保证它不会像腹腔镜技术那样成为将来的重要治疗手段之一。NOTES技术代表了微创治疗的新时代,有人形象的比喻这是微创治疗的“第二次革命”。但就客观的来看,其仍然有很多局限性:
1) NOTES技术目前尚处于起步阶段,仅仅存在一个临床技术的概念,尚未有明确的发展方向,需要长期进一步的研究
2) NOTES必须由一个团队来完成,其包括腹腔镜外科医师、内镜医师以及其他相关科室医师和护理人员,需要有一个完善的操作平台;
3) NOTES有较多的技术难点,例如选取合适的进路、穿刺孔的关闭、腹腔感染的预防、操作器材的技术支持等等;
4) NOTES同传统腹腔镜技术一样有着显著学习曲线,需要通过长期的实践来积累经验,有着长期学习的过程,因此早期发展过程中不可避免地会出现的手术并发症(出血、瘘、脏器损伤等);
5) NOTES技术目前还主要处在动物实验阶段并有一定实验资料,但能否进入临床尚不得而知
6) 国内NOTES技术的研究尚处于相对空白状态,尤其缺乏相关实验室及技术支持
NOTES是一项全新的技术,虽然它的出现引起了很多争议,甚至有人预言NOTES技术尚处在发展的初期就完全有可能被其他技术取代,但同样它也引起了很多人的注意以及尝试。对于NOTES的前景,大家都各执己见。NOTES技术离成熟还有相当大的一段距离,但这是任何新技术的必经之路,相信随着技术的进步、设备和器械的改进,NOTES能够进入临床并有其一席之地。
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