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- 张耀副主任医师
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医院:
大连大学附属中山医院
科室:
骨科
- 瘤段骨灭活回植术在骨干部恶性骨肿瘤保肢治疗中的应用
- 作者:张耀|发布时间:2012-09-19|浏览量:1183次
随着现代骨肿瘤手术切除技巧的改进,假体设计和制备工艺的提高以及肢体恶性肿瘤治疗技术的进步,肿瘤型人工关节置换已成为目前重建骨肿瘤切除后肢体功能的主要手段。瘤段骨灭活回植术作为一种临床应用较早的治疗恶性骨肿瘤的方法,现在是否还适合用于肢体恶性骨肿瘤的治疗呢?本文将通过回顾分析,2007年9月~2010年11月采用瘤段骨灭活回植术治疗的12例骨干部恶性骨肿瘤病例,探讨该技术的实用性和疗效。大连大学附属中山医院骨外科张耀
资料与方法
一、一般资料
2007年9月~2010年12月采用瘤段骨灭活回植术治疗骨干部恶性骨肿瘤患者共12例。男8例,女4例。年龄16~57岁,平均27.3岁。部位:肱骨2例,尺骨1例,桡骨1例,股骨4例,胫骨4例。病理类型骨肉瘤3例,恶性纤维组织细胞瘤5例(图1、2),软骨肉瘤2例,骨纤维肉瘤2例。
二、方法
1、术前处理
所有病例均经临床、影像学检查及病理活检明确诊断。行2个周期的规范化化疗,化疗药物为阿霉素、顺铂、异环磷酰胺和甲氨蝶呤。
2、手术方法
麻醉生效后,采取可以完整切除肿瘤的规范化入路。按Enneking分期,于正常组织内,距骨肿瘤边缘上下5 cm处截骨,侵及软组织者于反应区外3~4cm处切除肿瘤。为预防肿瘤切除后创面残存残瘤,取上、下、左、右、前、后6个面组织做术中快速病理检查,直至无瘤状态。于另外的无菌操作台上,将瘤段骨上肿瘤及软组织剔除干净并打通髓腔(图3),然后置于95%的乙醇中浸泡灭活30分钟。大量无菌生理盐水冲洗干净。瘤段骨的缺损区用自体骨/人工骨填充(图4),缺损范围较大者用骨水泥填充。原位回植后用钢板或髓内钉进行牢固固定。为改善局部软组织覆盖或者增加局部血供,有条件的部位可以进行肌瓣转位覆盖(图5)。
3、术后处理
术后常规使用抗生素5~7d抗感染。切口24小时引流量≤30ml时,拔除引流管。术后第1、2天,患者在疼痛可以耐受的情况下进行肌肉等长收缩活动,第3天起行关节活动。下肢手术者术后第7天扶双拐不负重下床活动。第8周开始部分负重。10~12周可以完全负重,但要避免剧烈活动。术后第2~3周开始进行4个周期的规范化疗。
4、评价内容
(1)患者术后肢体功能 按照骨与软组织肿瘤术后功能重建的评估标准(ISOLS)进行评价。(2)骨愈合情况 参照临床检查及影像学进行评估。(3)肿瘤局部复发率。
结果
术中失血量300~850ml,平均370ml。所有病例未出现切口感染。1例术后发生切口局部小面积表皮坏死,经换药后痊愈。本组12例患者均获得随访,随访时间15~53个月,平均32.6个月,随访形式为患者回医院检查。其中1例恶性纤维组织细胞瘤患者于术后31个月因肺转移死亡,其余患者至末次随访时均生存。ISOLS评分为25~29分,平均26.5分。12例灭活回植骨均与宿主骨骨性愈合,愈合时间为6~11个月,平均7.8个月(图6)。所有病例至末次随访时,无肿瘤局部复发,无内固定物松动和断裂发生。
讨论
得益于新辅助化疗的使用,保肢治疗已经成为外科医生治疗恶性肢体肿瘤的首选,甚至一些以前只能进行截肢的患者现在也可以接受保肢治疗。目前临床上最常用的保肢治疗手段是骨肿瘤切除后行肿瘤型人工关节置换。但是有别于生长在干骺部的骨肿瘤,生长在骨干部位的骨肿瘤,在按照正确的外科边界切除后,往往残余骨干长度不足。如果勉强使用假体重建骨缺损,由于髓内假体包容深度不足,术后易发生假体松动和骨干劈裂。为此国内外学者设计了异体骨或自体骨复合人工关节的方法重建骨肿瘤切除后的骨缺损,但是假体的远期稳定性可能因此受到影响。大段同种异体骨移植是临床上另一种重建骨肿瘤切除后骨缺损的方法。材料首先要选择与受体相匹配的异体骨段,如果是用于包含关节的重建,手术还需要重建韧带肌肉止点等,以保证关节的稳定性及恢复肢体功能。可见其技术操作要求更加细致复杂。另外该技术还存在材料来源有限,易发生微免疫排异反应、感染、骨不愈合等诸多问题,其使用率在许多地方有逐渐下降的趋势。
瘤段骨灭活回植术是一种较早用于治疗恶性骨肿瘤的方法,尤其是在肿瘤型假体还未在临床广泛使用阶段。该技术与以上两种保肢治疗方法比较,其最大的优势是费用低廉,易推广,在经济欠发达地区或者材料不易获得时仍有很好的实用价值。乙醇杀灭骨肿瘤的主要机制是,它能直接固定和破坏细胞内的DNA、蛋白质和酶等一切活性物质,导致细胞失活而丧失原有的正常生理功能。同时,乙醇还具有较强的穿透作用,瘤段骨被浸泡灭活后在外层形成死骨壳,阻断了肿瘤组织对营养的获取及其对代谢产物的扩散,从而使内部的肿瘤细胞在几天后也发生坏死。研究表明乙醇灭活后的瘤段骨保留了较多的骨再生愈合能力,其愈合主要靠骨传导作用即支架作用,其周围软组织床的血管、骨母细胞从正常骨长入灭活骨。本组所有病例未出现感染等并发症,在末次随访时均未出肿瘤局部复发,也说明乙醇灭活瘤段骨的方法安全可靠。
通过综合观察我们体会到,瘤段骨灭活回植术要取得良好效果,有必要注意以下几点:(1)手术要注意肿瘤周围组织的保护,防止肿瘤对周围组织的污染,以及尽可能减少对周围组织的损伤,因为这关系到术后肢体功能的恢复程度和骨愈合速度。(2)我们建议在瘤段骨缺损区范围不大的情况下使用骨质填充而非骨水泥填充,为以后新生血管长入新骨形成创造条件。(3)如果选择钢板固定,钢板选择一定要有足够的长度和足够的固定螺钉数量,以保证固定的强度。(3)术后患者要进行正确有效的功能锻炼及康复训练以获得满意的肢体功能。(4)新辅助化疗是恶性骨肿瘤治疗的重要辅助治疗措施,必须纳入到整个治疗的程序中,以保证手术效果。
瘤段骨灭活回植术临床应用较早,技术操作简便,具有明显的经济优势,在目前仍然具有实用价值,是一种有效地治疗骨干部恶性骨肿瘤的方法。但是也要注意到瘤段骨回植后愈合速度仍然较慢,如果通过进一步研究,能够缩短骨愈合时间,其应用将会更加广泛。