中科院肿瘤医院研修体会

中国医学科学院肿瘤医院在是我国肿瘤专科医院水平最高的医院和科研机构。其基础科研和临床研究水平以及临床治疗均属国内先进水平，并在国际肿瘤届有相当高的地位。2008年9月至2009年8月底，作为我省西部之光访问学者，在中科院肿瘤医院有幸师从全国著名的乳腺癌外科专家张保宁教授，针对乳腺癌外科规范化治疗及个体化治疗。在这一年里参与和观摩各种乳腺癌手术超过250例，包括乳腺癌改良根治术，保乳手术，前哨淋巴结活检术，一期假体置入术，一期背阔肌皮瓣成形术，腹直肌肌皮瓣成形术等等。与张保宁教授一起门诊诊治病人超过2000例。阅读了大量的乳腺钼靶摄片，MR摄片及B超CT等影像学资料。并参与了张保宁教授主持的国家十一五课题“乳腺癌个体化治疗”的部分工作。通过这次机会难得学习过程，对乳腺癌的诊断，规范化治疗和个体化治疗有了深入的理解。陕西省人民医院普外科闫立昆

乳腺疾病是影响女性健康的重要问题，特别是近年来乳腺癌的发病率持续上升，尤其是在大城市，已成为女性疾病中的头号杀手。但是乳腺癌的研究和治疗经过了国内外众多专家学者共同努力，已经形成了一套即规范又个体化的治疗体系，这一体系也为其他实体肿瘤的治疗提供了借鉴。

与中科院肿瘤医院相较而言，我们西部地区在乳腺癌的研究和治疗方面仍存在以下不足：

1.       筛查和早期诊断重视不够，忽视影像学诊断。

任何肿瘤都需要获得早期诊断，才能得到良好治疗效果。乳腺癌作为一种体表的实体肿瘤较其他肿瘤有更好的和更容易的方法得到早期诊断。在中科院肿瘤医院每个月都会遇到十余例早期肿瘤患者，大部分是用手根本无法触及的。这些病人是在筛查过程中幸运的通过B超、钼靶摄片、甚至核磁共振成像发现异常征象后通过细针或核芯针穿刺获得诊断。我们很多病人是通过触诊发现很大的肿块后才获得诊断，这时疾病往往已到了中晚期，治疗花费大，疗效不佳。包括很多医生也不给病人做B超、钼靶摄片检查，盲目迷信自己的手。

2.       保乳手术开展太少

欧美国家的保乳手术已经占到乳腺癌治疗的40~50%，在国内极少数医院可以达到30%，而我们的保乳手术不到5%。主要原因在于：①早期诊断率低。②医生本身对保乳手术存在不信任。③病人不接受。④基层医院缺乏保乳手术后必要的放疗设备。这些问题也不是个别地区的问题，全国各地都普遍存在这样的问题。要做好保乳手术需要加强筛查和早期诊断工作，提高医生和病人极其家属对保乳手术的正确认识，规范手术方式，普及放疗设备。

3.       治疗方式单一，即不能做到规范化也不能做到个体化。

随着近年来对乳腺癌治疗和研究的不断深入，国际上几个大型的循证医学实验结果的发表，乳腺癌的治疗越来越规范，根据病人的年龄、肿瘤分期、肿瘤部位、腋淋巴转移情况、激素受体、Her2表达、甚至病人的体质、乳房大小、给出了详细的综合治疗指导意见，即NCCN指南。这种非常细化的治疗指南，保证了规范的个体化治疗，并不是随心所欲的个体化治疗。也不能只是改良根治加术后放化疗这么简单。

4.       病理诊断不充分

术前细针穿刺和核芯针穿刺开展很少，影响了新辅助化疗和新辅助内分泌治疗的开展，也影响了保乳手术的开展。术后腋淋巴结检出率低，不能很好的判断预后，指导下一步治疗。

5.       不重视询证医学研究，对治疗效果的追踪和随访不足。

由于对疾病治疗认识不充分，加之和先进医院联系较少，也没有足够的人力物力对治疗后的病人进行随访和管理，很多治疗过的病人的资料已无法进入多中心的询证医学统计。

针对上述不足，应在以下几方面加强工作：

1.       重视科普宣传和筛查工作

乳腺癌的发病率越来越高，特别是城市人群，最新的统计显示上海、北京、天津的乳腺癌发病率已达到和接近70、60、45/10万，成为女性的头号杀手。加强乳腺癌科普和筛查，提高早期诊断率，是保障女性健康的重要手段。重视影像学诊断和穿刺病理诊断

乳腺是体表器官，较其他实体肿瘤更容易获得影像学诊断。B超作为一种无创，无损伤的辅助检查手段，特别是动态血流的观测，对乳腺癌的诊断具有很高的灵敏性和特异性，应作为乳腺检查的首选。对40岁以上女性行钼靶摄片也是早期诊断的重要手段，其对乳腺钙化灶有高度敏感性，对B超检测不到，以钙化为主要表现的早期乳癌，钼靶摄片有绝对的优势。钼靶机的质量至关重要。有些基层医院提供的片子，存在着条件不足，污染严重的质量问题，严重干扰了临床判断。

穿刺病理诊断也是重要的早期诊断手段，中科院肿瘤医院设有由病理科医师专职的穿刺诊断室，可以为临床提供快速的病理诊断依据，值得借鉴。

2.       更好的开展乳腺癌的保乳手术以及前哨淋巴结活检术

在美国，直径4cm的乳腺肿瘤都纳入了保乳手术的范围，我们有些直径1cm肿瘤也切除了全部乳房。作为医生一方面要加强自己对保乳手术的认识和理解，更重要的是要做好对病人及其家属的宣教，打消顾虑。这样才能更好的开展保乳手术，提高病人的生活质量。

规范的开展前哨淋巴结活检可以使相当的病人避免腋淋巴清扫，减少上肢淋巴水肿的发生。

和烧伤整形医师联合开展乳腺癌切除术后的一期或二期重建。

3.       规范乳腺癌的综合治疗

乳腺癌的综合治疗除了手术还包括化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等。目前NCCN推荐的方案都是建立在大样本询证医学基础上的。我们应该严格按照指南的要求开展治疗，不能各行其是。