- 腹腔镜治疗腹股沟疝的争论
- 作者：闫立昆|发布时间：2013-06-20|浏览量：1302次
腹股沟疝的现代外科治疗从1889年bassini发表了他著名的bassini手术到1989年litchenstein提出tension free 的概念，整整经过了100年。而把腹腔镜应用于腹股沟疝的治疗在tension free 概念提出后第二年，也就是1990年就已经开始了。但与腹腔镜胆囊切除术不同的是，经过了30年，关于腹腔镜用于腹股沟疝的争论一直没有停息，近年来更是不断有多中心前瞻性试验的报告发表，但仍没有定论。
腹腔镜治疗腹股沟疝在国内也得到的广泛的应用，特别是东南部经济发达地区，但在西北地区开展甚少。由于国内各地经济程度不同，各省医疗收费及医保标准也不同，国内仍没有大型的多中心前瞻性研究。
目前对腹腔镜治疗腹股沟疝的争论仍是与开放式无张力疝修补术孰优孰劣，以及是否合算。
国外的多个研究都把焦点放在以下几个方面：
一．复发率
无张力疝修补这种应用人工材料的革命性突破，使得不论腹腔镜组还是开放组较组织修补都获得较低的复发率。但通过比较，两种方法之间还是有差异，从下表可以得出腹腔镜组复发率较开放组略高的结论。尤其是neumayar在2004年报告的美国14个中心2164例病人的前瞻性试验中（va trail），原发性腹股沟疝应用腹腔镜治疗的复发率较开放组明显高，但是对于复发疝，腹腔镜组为10%，开放组为14%，两者的复发率没有统计学差异。这至少说明开放组在复发疝的治疗中，就复发率而言，不亚于腹腔镜组。而腹腔镜组不论是原发疝还是复发疝，其复发率一致，恰恰说明腹腔镜组的复发是手术本身，而不是技术造成的。开放组由于复发疝前入路困难，其复发率的升高，很大程度上是手术技术造成的。
作者 | 腹腔镜 | 开放组 |
neumayar[1] | 10.1% | 4.9% |
nice 2004[2] | 2.3% | 1.3% |
anderson[3] | 2.5% | 0 |
二．并发症
对疝手术而言，评价的标准首先是复发率，其次是并发症，而随着手术技术的提高，复发利率不断降低，越来越多医生把减少并发症作为疝手术发展的重点。由于对出现并发症的标准不一致，不同的研究所给出的并发症比例大不相同，但结论是一致的，腹腔镜组比开放组要高。特别是在腹腔镜组中，出现严重血管和内脏并发症的几率高于开放组，并且出现了死亡病例。
作者 | 腹腔镜 | 开放组 |
neumayar[1] | 39% | 33.4% |
mrc trail group[4] | 5.6% | 1.4% |
mc cormack[5] | 8/2315内脏 7/2498血管 | 1/2599内脏 5/2758血管 |
三．手术时间
腹腔镜组与开放组比较，手术时间普遍要长[2,6]。
四．术后恢复时间
腹腔镜腹股沟疝修补术在术后恢复时间上有一定的优势。病人恢复到正常的起居比开放组要缩短1天，并且在两周内会有比开放组有更积极的活动。但是对有性生活的病人，两组恢复性生活都在两周以后，在这一点上是一致的。在90天后，两组不再有任何的差异[7,8]。
五．学习曲线
腹腔镜腹股沟疝修补无疑是一种较为复杂的手术方法，要求医生具有良好的腹腔镜器械操作技巧，对腹膜前间隙的的解剖也必须熟悉。va trail 通过调查发现，在经过250~300例的操作实践以后，腹腔镜组的复发率及并发症发生率逐渐接近了开放组。而具有这样条件的只能是一些疝治疗中心，因此neumayar不建议一般的医院开展腹腔镜治疗[4]。
六．术后疼痛
腹腔镜手术后疼痛较开放手术轻似乎是腹腔镜手术最大的优点，也往往是吸引病人接受这种治疗的重要原因。但这一点也是值得怀疑的，很少有病人能够有机会做自身的对照。对疼痛的评价都来自于表情图画的认同，这种方法具有很强的主观性，很多病人事实上在手术前就接受了腹腔镜手术疼痛轻的强烈的心理暗示。[4]而局麻或硬膜外麻醉后在近4小时内疼痛较全麻清醒后要轻的多，[9]在接下来的2周内，腹腔镜组确实有较轻的疼痛，这可以从病人更积极的活动中得出结论，但在全麻苏醒后，却要忍受更强烈的术后疼痛。
七．成本效益
引起腹腔镜手术最大争议的是成本效益。由于腹腔镜手术要使用腹腔镜器械，固定网片器械，并且大多数病例需要应用气管插管全身麻醉，其费用高于开放性手术必然的。
作者 | 腹腔镜 | 开放组 |
anderson[3] | ₤314 | 33.4% |
mrc trail group[4] | $1091 | 1.4% |
well wood[10] | $505 | 1/2599内脏 5/2758血管 |
在欧美国家，腹腔镜手术的绝对费用高于开放性手术大约500~1000美元。而手术总费用在4000~12500美元之间，因此费用差别在总费用上比较只有大约10%的差异。由于腹腔镜手术患者可以更早恢复工作，似乎有更佳的成本效益，但是和局麻下的日间手术相比还是费用较高。器械和材料的费用在总费用中不到10%，其余主要是劳务性费用，麻醉的费用是500~550美元，而支付给外科医生本人的，保险不予报销的劳务费就需要1500~1700美元，甚至是一套网塞价格的十倍。但仅就这10%左右差异，就引起了广泛的争论，很多作者为减少社会医疗资源的花费，不主张使用腹腔镜。
而我国与欧美国家完全不同的是，我国腹股沟疝手术的总费用更主要的是取决于使用什么材料以及什么麻醉。以西安的医疗收费标准来计算。局麻下的litchenstein手术总费用仅2500~3000元人民币，网片费用约占三分之一。而使用网塞，则需费用4000~4500人民币，材料费用占到了大约50%。如果使用腹腔镜手术，则受材料影响更大，复合网片的费用可以超过10000元，固定网片的螺旋钉超过3000元。麻醉收费的差异在总费用差异中的比重也很大。局麻的收费是50元人民币，硬膜外麻醉是800元左右，气管插管全麻的费用（包含药品）超过了1500元。因此在国内腹腔镜手术的费用可以是开放性手术的数倍。
而不同地区对腹股沟疝治疗的医保政策也不同，仅以医保条件较好的北京政府网站公布的北京地区的政策为例为例：三级定点医疗机构４８２８元，其中医疗保险基金支付３３４９元，参保人员自付１４７９元。在我国人均医疗保险资源极其匮乏的条件下，节约成本更加重要。
总结：开展腹腔镜手术治疗腹股沟疝要结合地区实际情况，坚持走科学发展的道路。在我国这仍是一种昂贵的，复杂的技术，适宜在经济发达地区的疝中心开展，其远期效果不优于开放性手术。
参考文献：
1. neumayer l, giobbe-hurder a, johansson o, et al. open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. n eng j med 2004; 350:1819-1827
2. technology appraisal guidance 83. laparoscopic surgery for inguinal hernia repair, issued by national institute for clinical excellence, uk. issue date september 2004.
3. andersson b, hallen m, leveau p, et al. laparoscopic extra peritoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair: a prospective randomized controlled trial. surgery 2003; 133:464-472.
4. mrc laparoscopic groin hernia trial group. laparoscopic versus open repair of groin hernia: a randomized comparison. lancet 1999; 354:185-190.
5. mccormack k, scott nw. laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. cochrane database systems review. 2003; 1:cd001785.
6. memon ma, copper nj, memon b, et al. meta analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. br j surg 2003; 90:1479-1492.
7. voyles rc. outcome analysis for groin hernia repair. surg clin north am 2003; 83:1279-1287.
8. lawrence k, mcwhinne d, goodwin a et al. randomized controlled trial of laparoscopic versus open repair of inguinal hernia. early results. bmj 1995; 311:981-985.
9. stoker dl, spiegelhalter dj, singh r, et al. laparoscopic versus open inguinal hernia repair. randomized prospective trial. lancet 1994; 343:1243-1245.
10. wellwood j, sculpher mj, stoker d, et al. randomized controlled trial of laparoscopic versus open mesh repair for inguinal hernia: outcome and cost. bmj 1998; 317(7151): 103-10.
