头面五官疾病与后枕部关系的探讨

头面五官疾病与后枕部关系的探讨

头面五官疾病是临床的常风病、多发病。一般来说，采用一些常用的或经典的治疗方法。如“头颈寻列缺，面口合谷收”等，以及近取头、面部穴位均可收到较好的疗效。但我们在临床上发现，对于一些较为少见的疑难病症，采取以上方法则疗效往往不好。经过近年来的探索，笔者发现，较多的头面部及五官疑难病症通过对后枕部及相关部位进行针刀或针灸治疗，往往可以取得较好的效果。现笔者把有代表性的五官疑难病症治疗的体会飨奉同道，以求指正。深圳市福田人民医院针灸科俞剑虹

1.     后枕部穴位定位及解剖

1.1 穴位定位

1.1.1风池：胸锁乳突肌和斜方肌停止部的凹陷中，有枕A、.V脉分支,布有枕小神经，主治头痛、目痛、鼻渊、耳鸣。

1.1.2 风府：后发际正中直上1寸。解剖：在枕骨和第一颈椎之间，有枕动脉及棘间静脉丛，布有第三枕神经与枕大神经分支。主治头痛项强、咽痛。

1.1.3 哑门：后发际正中直上0.5寸。解剖：在第一、二颈椎之间，血管神经颁分布同风府。主治暴喑、舌强。

1.1.4 完骨：乳突后下方凹陷中。解剖：胸锁乳突肌附着部上方，有耳后A 、V。布有枕小神经本干。主治头痛、齿痛、口涡。

1.1.5 脑空：风池穴直上1.5寸。解剖：枕肌中，有枕A 、V。布有枕大N。主治头痛、目眩。

1.1.6 玉枕：后发际正中直上2.5寸，旁开1.3寸。解剖：枕肌中，有枕A 、V。布有枕大N。主治头痛、目痛、鼻塞。

1.2 后枕部局部解剖

1.2.1 枕大神经：出环、枢椎椎弓之间向后绕过环椎斜肌下缘向上行走，穿过头半棘肌和斜方肌，离后颈中线约3cm处穿出上行。其穿出筋膜处为斜方肌外缘线与颞骨乳突连线交点稍外方凹中。

1.2.2 枕小神经：颞骨乳突处胸锁乳突肌后缘，与后正中线平行线通过上、下颈线之间部份。枕大、小神经之间常有吻合支。

1.2.3 耳大神经：分布于乳突稍前，紧靠耳后的皮肤。

1.2.4 枕下神经：是第一颈神经的后支，位于椎动脉与环椎后弓之间。

1.2.5 第3枕神经：筋膜出口处为枕骨粗隆下方约后正中线与头夹肌之间。

1.2.6 枕部肌肉等软组织解剖略。

一、     病案举例

案例一、牙痛    

王某、女、28岁、公司职员

主诉左侧上部牙痛二年。患者二年前无明显诱因出现左颌部上牙持续性疼痛难忍，伴心烦、失眠。余无其他异常。经口腔科多次治疗无效后要求拔掉左上（  ）二颗。拔牙术后疼痛仍不解，逐要求继续顺序拔掉临近二颗门牙，并声称疼如不解要求把牙全部拔光安装假牙。但因口腔科查其无异常，要求我会诊。

查病人神清，神志正常，对答切题，痛苦面容，不停用手指敲打牙齿，称酸痛、冷痛难忍。问其有无其他痛症均否认。触其头、枕部有轻微压痛点并感觉痛点似乎很深，位于左乳突与枕骨粗隆连线的外1/4与内3/4之间，经重力按压痛点诉疼痛稍有缓解但不明显，余无阳性体征。

该病人诊断并不明确，曾经过各医院诊断为“癔病”、“抑郁症”、“强迫症”、“牙神经痛”、“牙周炎”、“三叉神经痛”等等，不一而同。

治疗：患者右侧卧位，充分暴露左侧枕部，剃发备皮。压痛点常规消毒，针刀进入痛点后抵至枕骨，患者无明显酸胀感。因考虑到痛点很深，遂掉转刀口与后正中线垂直，紧贴枕骨慢慢向颅底试探性进入，当针刀进入约3cm时，患者发出“嗯嗯”声音并拼命摆手，确定为剧烈酸胀感后，沿颅底平面纵切三刀，轻度横摆后出针。

手法治疗：用右手拇指顶压住刀口，并向上用力，令患者左侧旋颈，下颌部尽量向左肩靠拢，到最大位后以顿挫手法使其低头二次。

术后患者当即感到左牙床发热，疼痛明显缓解。一周后复诊时痛止，未再做治疗。四个月后电话追访，痛未复发。

案例二、耳道骚痒症  

龚某、左耳内胀、闷、痒一个月

患者诉一月前晨起后感觉左耳内胀、闷伴有骚痒感，掏耳则耳道内剧痛，否则骚痒难忍，并有耳内进水感，夜间尤剧，痛苦万分。五官科记录“耳膜微充血，内耳道轻微红肿，听觉正常”。曾做内耳冲洗，因疼痛刺激难以进行，服大量消炎止痛药无明显效果。

查患者外耳无异常，头颈左侧旋较右侧稍差，左乳突内侧压痛明显，左肩胛骨内侧缘约平第三胸椎处压痛。

治疗：左乳突内侧压痛点：皮肤常规消毒，以1.5寸毫针直刺皮下，逐步慢慢深入近1.5寸深，至患者痛点局部明显酸胀，留针十分钟后出针。肩胛骨内侧压痛点治法：患者坐位，身体稍前倾，双手抱于胸前，皮肤常规消毒后，刀口线与人体纵轴平行刺入，探至患者出现酸胀感后纵行剥离3次，出针。贴创可贴后揉按针口2分钟。

该患者治疗一次后，耳内痒感明显减少，夜间可安睡。三天后一切症状消失。

讨论：

此病例为五官科少见的疑难病例。故特专门提出以供大家参考：

首先，从针刀医学理论上来看，后枕部治疗，多从神经、肌肉、筋膜等软组织病变考虑，且无论神经卡压性还是筋膜牵拉性，一般常见于头痛、偏头痛等疼痛症状。极少有牙痛及耳内胀痒等疑难病例见报的。那么，为什么从后枕部治疗有效？其机理尚待探讨。

其次，从病例一来看，一个二十八岁的女青年因牙痛要求全部拔光牙齿的病例实为罕见。如以神经致痛来看，无论是枕大神经还是枕小神经，耳大、耳后、枕下和第三枕神经甚至其交通支，均难以与颌部上牙床联系起来。另外，从进刀部位来看，针刀进入皮下，经过皮下组织、腱膜直达枕部骨面，患者均无特异感觉，而直至沿枕骨深入约3cm才感到剧烈酸胀，此处松解后可至牙痛完全消失。那么，此处又是何组织呢？

再次，从病例二来看，一般神经受累产生的病变多为疼痛性，而胀闷及骚痒也实为少见。“内耳道轻微红肿”是一种炎性表现，同时有明显触痛，但在没有外界刺激的状态下却是以骚痒为主。如此以枕部神经病变如何解释？

其四，此两例患者病变治疗部位均相对较深。一例为枕骨粗隆与乳突尖连线的外1/4与内3/4处，深约3CM。另一例为乳突内侧后缘进针1.5寸约4cm，解剖部位约为茎突及鼓盖缘附近。那么又是什么组织的病变导致上两症发生的呢？

有关上述问题我们正在继续探讨研究