复发性流产的原因及治疗

复发性自然流产( recurrent spontaneous abor-tion,RSA)是指与同一性伴侣连续遭受2次或2次以上在妊娠20周前的胎儿(体重≤500g)丢失者，是育龄妇女的常见病。2次或2次以上的流产患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%～2%。3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称习惯性流产。2次自然流产后，流产的复发风险约为第1次的3倍，发生率达38%；有4次以上流产史者，如得不到适当治疗，多数再次妊娠流产。湖北省妇幼保健院中医科张迎春

RSA病因复杂，免疫性流产的诊断，尤其是同种免疫型的诊断主要靠排除法。导致患者复发性流产的原因主要有：(1)解剖因素；(2)内分泌因素；(3)免疫因素；(4)染色体因素；(5)感染因素。除此之外，仍有少数病因不明，称为不明原因复发性流产。

1．子宫解剖异常

子宫解剖异常导致的复发性流产约占12% ~15%，包括各种子宫先天畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤或子宫腺肌症、以及宫颈机能不全等疾病。

2．内分泌异常

内分泌异常所致的复发性流产约占12%～15%，主要为妇科内分泌异常，如黄体功能不全、多囊卵巢综合征(PCOS)、泌乳素紊乱等，严重的内科内分泌紊乱也可导致流产，如糖尿病、甲亢或甲低等。因此，复发性流产患者寻找病因时应注意排除。在各种原因导致的复发性流产中，内分泌原因引起的复发性流产的治疗效果最好，有报道内分泌异常得到纠正后，其成功率可高达90%以上。

(1)黄体功能不全：发生率约占内分泌因素的20%～60%。

(2)多囊卵巢综合征：是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征，其主要内分泌特征包括雄激素过多、雌酮过多、LH升高和促性腺激素比例失常以及胰岛素抵抗等，这些内分泌异常尤其是雄激素和LH升高会导致卵子和子宫内膜异常，影响胚胎着床而导致流产。

(3)甲状腺功能紊乱：甲状腺功能异常常伴有生殖异常如排卵障碍和黄体功能不足，早期妊娠的代谢需求对甲状腺激素的需要增加，因此甲状腺功能的紊乱会导致流产。

(4)高泌乳素血症：泌乳素水平的升高会抑制黄体功能，使黄体期缩短，孕酮分泌不足，高水平的泌乳素还会影响子宫局部PRL水平，影响胚胎发育，造成流产。

(5)糖尿病：可以引起血管病变，导致子宫内膜血运不良，使胚胎发育受阻，胰岛素依赖型糖尿病复发性流产率约为30%。

3．免疫性复发流产

近年生殖免疫研究表明，复发性流产的病因，约50%～60%与免疫紊乱有关。根据不同因素导致流产所表现的免疫病理变化不同，可将免疫性流产归纳为5种情况：

(1)表现为封闭抗体产生不足的同种免疫紊乱。病理变化的特点为：滋养细胞浅着床、血管重铸障碍、滋养细胞的合体层形成不足以及在种植部位有针对滋养细胞的免疫攻击征象。

(2)抗心磷脂抗体(APLA)形成，引起胎盘微循环血栓的形成。胎盘的病理变化为：蜕膜血管炎、蜕膜血管栓塞。

(3)组织非特异性抗体(如抗核抗体、抗DNA抗体)形成，损害胎儿和胎盘DNA，引起胎盘炎症。

(4)组织特异性抗体(如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗滋养细胞抗体等)形成，也可损害胚胎和滋养细胞。胎盘的变化表现出存在APLA和抗DNA抗体的特点。

⑸透明带抗体是不孕症的重要原因之一，也可导致RSA。由于抗透明带抗体可损伤含透明带的孕卵，着床后的孕卵因前期损伤不能正常发育，从而导致自然流。

（6）母儿血型不合时，穿越胎盘屏障的胎儿红细胞可使母体致敏，产生相应抗体。异常增高的血型抗体作用于滋养层细胞，或通过胎盘进入胎儿体内，导致胎儿-胎盘单位多器官组织细胞的损伤，从而导致自然流产。

4．反复自然流产的遗传因素

染色体异常是引起反复自然流产的常见病因。在早期妊娠自然流产中，核型异常的发生率高达50%～60%。约3%～8%的RSA夫妇有染色体异常。

5．反复自然流产的感染因素

女性生殖道多种病原体感染均可引起自然流产，常见的有支原体、衣原体、弓形虫、淋球菌、单纯疱疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等。这些病原体广泛存在于人群中，大部分为亚临床感染或潜伏感染，可不表现临床症状。RSA患者再次妊娠前应进行TORCH检查，或作病原体分离培养，以排除相应致病因素，或进行治疗。

此外，复发性流产还受许多因素的影响：

(1)环境中的不良因素，如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露、严重的噪音和振动等。

(2)不良心理因素，如妇女精神紧张，抑郁程度高，消极情绪严重，情感控制能力低，对再次妊娠产生恐惧感、紧张、恐惧、悲伤等不良心理刺激通过神经内分泌激素系统，使内环境改变，可影响胚胎的正常发育。

(3)过重的体力劳动，酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

(4)年龄因素：孕妇或其丈夫年龄小于18岁或大于35岁，导致卵子老化、精子染色体异常。

 

复发性流产的中医特色治疗

从中医辨证而言，则有肾虚、脾肾两虚、血热和血瘀等虚实、寒热之不同。复发性自然流产的中医病机为“肾虚，冲任不固，胎元不固”，症候以肾虚和脾肾两虚较为常见。

平素体质虚弱，反复自然流产，常见于黄体功能不健、妊娠期TH1/TH2细胞因子平衡失调、或封闭效应低下等。治疗方法是补肾健脾，养血安胎。

平素体阴虚、气阴两虚，常见于自身免疫损伤，如抗磷脂抗体阳性、或母胎血型不合、病毒感染阳性等。治法是清热养血，滋肾安胎。

有子宫肌瘤病史或精神因素的复发性流产患者，其中医症候多属气滞血瘀。治疗方法是理气和血安胎。

采用现代医学最新检测手段检查流产原因，针对各种病因治疗的同时结合中医辩证施治，以“预防为主，防治结合”的原则，孕前补肾健脾，益气养血，调固冲任，为再次受孕打好基础，一旦受孕，即进行保胎治疗。避免再次流产等。