一例急性妊娠脂肪肝的诊断与治疗

患者夏某，女性，27岁，初产妇，因“产后4天，伴恶心、呕吐、身目尿黄染20天”入院。患者于20天前（孕36周时）无明显诱因出现恶心、呕吐、不愿进食，尤厌油腻食物，无腹痛、腹泻及脓血便，伴有全身、巩膜黄染，尿黄，似浓茶水色，伴有皮肤瘙痒，无大便灰白，无鼻衄和牙龈出血，到蓬莱中医院就诊，查凝血机制异常，遂转至烟台毓璜顶医院继续治疗。就诊后化验肝肾功能异常。4天前在毓璜顶医院因 “胎儿窘迫”行子宫下段剖宫产术，产1男婴（产后24小时内窒息死亡）。术后查肝功异常，肝功：ALT72U/L,AST111U/L，GGT 44 ALP 484U/L,A 24g/LG 27g/L,TBil 284μmmol/L、DBil 179μmmol/L IBil 105μmmol/L, 血凝：PT 24.6S PTA 33.5％，TT 38.3,FIB 不凝。并查抗HEV(±),怀疑病人为急性戊型肝炎，转至我院。烟台市传染病医院肝病科丁坤

入院后查体：T 36.8℃，P 72次/分，R 18次/分，BP150/90mmHg,神清,精神欠佳,中度贫血貌,全身皮肤、巩膜明显黄染,皮肤散在瘀点、瘀斑,未见肝掌及蜘蛛痣, 浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，呼吸音清，HR101次/分,律齐,腹软,无反跳痛,下腹正中可见手术切口，长15cm,未愈合，压痛(+－),腹水征(－),移动性浊音(－),双下肢中度水肿。辅助检查：白细胞（WBC）6.6×10 ⁹/L， N 70% HB 106g/L,PLT 99 ×10 ⁹/L PTA58％。生化：血氨 33mmol/L，血糖4.0mmol/L，ALT59U/L,AST39U/L，GGT 57,ALP 396U/L,A 28g/LG 27g/L, TBil 241μmmol/L、DBil 172μmmol/L,胆碱酯酶3666U/。血凝：PTA 58%，PT 18.5S。尿常规：尿蛋白（++），尿胆红素（+）,URO(-)。B超示：肝实质光点略粗，深部回声明显减弱，考虑“脂肪肝”。心电图示窦性心动过缓55次/分。

住院医师查房： 该患者目前临床初步诊断：病毒性肝炎（戊型）亚急性重型、剖宫产术后。诊断依据有：①妊娠38周，②剖宫产术后4天。③青年女性,恶心、呕吐、身目尿黄染20天。④查体可见皮肤巩膜明显黄染。皮肤散在瘀点、瘀斑,未见肝掌及蜘蛛痣, 下腹正中可见手术切口，长15cm,未愈合，压痛(+－), 腹水征(－),移动性浊音(－),双下肢中度水肿.⑤辅助检查所见肝功示ALT、AST升高，TB明显升高，抗HEVIgM（±），PTA33.5%。目前病人的主要表现为黄疸。能引起孕妇黄疸的主要疾病有如下几种：急性妊娠脂肪肝，病毒性肝炎如乙肝、急性甲肝、急性戊肝，肝内胆汁淤积，药物性肝炎，妊娠剧吐，先兆子痫，自身免疫性肝炎等。治疗方面，主要以保肝、退黄、抗炎、对症、支持治疗为主。

1周后两次复查抗HEVIgM（－），抗HEVIgG（－）。肝穿刺的结果：肝细胞结构完整，未见明显坏死，大、小脂肪泡浸润,汇管区少量炎细胞浸润。考虑诊断：急性妊娠脂肪肝。

主治医师查房：急性妊娠脂肪肝（AFLP）是妊娠末期发生的以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的疾病，其发病率约为1／130000孕妇，孕妇及胎儿死亡率分别达33.3％和66.7％，预后较差，以初产妇和双胎妊娠多见，再次妊娠时少有复发倾向。目前AFLP的病因及发病机制尚未阐明。AFLP的病理改变为肝脏大小正常或轻度缩小，色黄质软，光滑，切面油腻。组织学改变主要是弥漫性肝细胞脂肪变性和脂肪浸润，脂肪变性是微囊泡状，脂肪变可侵及整个肝小叶，汇管区可有炎细胞浸润，也可见少量肝细胞坏死和淤胆。通常AFLP发生在妊娠的第28～40周，平均第36周，以26～30岁的孕妇多见。ALT、AST均升高明显，γ-GT、ALP轻中度升高，血清总胆红素常大于171μmol／L，以结合胆红素升高为主，血清白蛋白降低，AFLP主要应与急性病毒性肝炎、肝内胆汁淤积、药物性肝病、先兆子痫等疾病相鉴别。戊肝抗体可以出现假阳性，本患者两次复查戊肝抗体阴性，排除戊肝，根据肝穿刺结果，诊断为急性妊娠脂肪肝。

副主任医师查房：AFLP是发生在妊娠晚期的少见并发症，多见于高龄初产妇、尤其是双胎及多胎妊娠。其确切病因不明，有人认为因母婴存在长链3-羟酯酰辅酶A脱氢酶（LCHAD）缺陷。本病起病急骤，主要临床表现为乏力、厌食、恶心、呕吐、腹痛，有出血倾向，可迅速转入昏迷；约90％的患者可出现持续性恶心和呕吐，腹痛以右上腹或剑下明显。起病后数日随病情进展，可出现进行性黄疸加重，黄疸多呈梗阻性；伴有严重出血倾向时，可出现鼻衄、齿龈出血、皮肤粘膜出血、消化道出血、阴道出血，重者可出现DIC。查体可见急性病容，肝脏进行性缩小，腹水，黄疸迅速加深，发热，意识障碍程度不一，严重者可迅速昏迷，甚至死亡。化验检查白细胞计数增加达（20～30）×10⁹／L，中性粒细胞比例增加，贫血为正细胞色素性，血小板计数正常或降低。AFLP患者多有不同程度的妊娠水肿、蛋白尿和高血压，合并肾功能衰竭者约占50％。病情严重者可于发病后7～12天引起流产、死胎或早产死婴。AFLP的病情进展迅速，休克、DIC、败血症、肝功能衰竭和肾功能衰竭是其死亡原因。

主任医师查房：AFLP的早期诊断困难，主要依靠病史、症状、体征、实验室检查和肝活组织切片做出诊断。B超可见肝实质回声光点增强，表现为亮肝，肝体积缩小，其敏感性不及CT。CT检查显示大片肝密度降低区，CT值可降至正常限值的一半。对肝活检组织进行冰冻切片并进行特异脂肪染色，是诊断AFLP的重要检查方法之一。在治疗上，AFLP尚无特效疗法，一旦确诊应及早终止妊娠，可行剖宫产或引产，以改善患者预后。同时给予支持和对症治疗。通过外周静脉补充各种营养素必要时通过中心静脉进行静脉营养，维持水电解质平衡。可适量应用肝泰乐、肝得健、蛋氨酸、复方胆碱等药物。对伴有贫血或出血倾向明显者可适量补充红细胞、血小板及新鲜冰冻血浆等；有腹水者给予白蛋白、利尿剂和放腹水治疗；伴肝性脑病时要限制蛋白质摄入量，并给予有关药物治疗，同时积极治疗DIC、胰腺炎、消化道出血等。肾上腺皮质激素和免疫调节剂对提高AFLP患者生存率有一定效果，可酌情选用。肝移植是一种新的治疗方法，由于AFLP是可逆性疾病，故应慎重选择。

 本患者进行2次人工肝血浆置换以及保肝、退黄治疗后，黄疸明显下降，肝功明显好转。肝功：ALT 89U/L,AST76U/L，GGT 177 U/L,ALP 168U/L,A 38 g/L G 28 g/L,PA 243 g/L TBil 52μmmol/L、DBil 20μmmol/L、IBil32μmmol/L，住院3周后出院。