腹腔镜胆总管取石

 

    腹腔镜胆道探查术建立在LC手术基础之上，随着腹腔镜、胆道镜器械和技术的不断发展，为目前广泛开展腹腔镜胆道探查术创造了有利条件，腹腔镜治疗胆总管结石已逐步进入微创外科时代，如同LC已成为经典标准手术方式。

    一、适应证

    l、继发性胆总管结石湖南省人民医院肝胆外科尹新民

    2、原发性胆总管结石

    3、胆道蛔虫症需手术治疗者

    4、胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎，生命体征平稳者

    5、胆总管结石并胆源性水肿性胰腺炎

    6、无胆道狭窄之肝内胆管结石，胆道镜方便取出结石者

    7、Mirrzzi综合征

    二、禁忌证

    1、一般腹腔镜手术的禁忌证

    2、胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎，生命体征不稳定者

    3、胆总管结石合并急性出血坏死性胰腺炎

    4、广泛、复杂的肝内外胆管结石

    5、伴发恶性肿瘤

    三、术前准备

    1、LCBDE围手术前准备与LC基本相同。

    2、特殊器械与设备：胆道镜、胆管切开器、取石器械、持针器，腹腔镜细弯无损伤分离钳结石收集袋(可自制)，术中碎石设备、取石网篮、T形管、3-0～5-0可吸收线或无损伤缝线等。

    四、麻醉、体位、消毒、铺巾及穿刺置管与LC相同。

    五、手术操作步骤：

    1、首先完成LC。

    2、解剖显露胆总管

    电凝钩或剪刀纵形切开肝十二指肠韧带浆膜，将浆膜向两侧推开，在肝动脉右侧与胆囊管相连续之管道，即为胆总管。若有胆囊动脉横过胆总管、肝总管前壁，在胆管左侧分离胆囊动脉上钛夹或结扎后离断。为确保胆总管准确无误，宜用细长针诊断性穿刺，抽吸胆汁。

    3、胆总管切开

    胆总管切开常用以下两种方法：

    (1)胆总管、肝总管前壁纵形切开  助手钝头钳将肝向头端撑起，术者协助分离钳向下扒十二指肠上缘浆膜，使胆总管保持一定张力，尖刀或镰刀状内镜手术刀纵形切开胆总管一小口，再用长剪纵形扩大切口1.0cm左右。若胆管壁出血，纱布压迫数分钟后一般可止血，若仍有活动性出血可用5.0无损伤血管缝线缝扎止血。若胆总管Ф＞1.5cm可用电凝钩直接钩开胆总管、肝总管，切开长度既要方便胆道镜进入又要方便结石取出。若巨型结石，切开胆管长度较长，但上不能超过肝门隆突，下不能超过十二指肠上缘水平。

    (2)经胆囊管胆总管汇合处斜行或弧形切开法。此种方法适宜胆总管扩张＜1.0cm者，缝合不易发生胆道狭窄。

    3、腹腔镜直视下取石钳取石

    结石未嵌顿于胆总管下端，大多可以通过取石钳取出，为便于取出，取石时降低气腹压，以缩短腹壁与胆管距离。

    4、胆道冲洗取石  12^#导尿管插入胆总管、肝总管，盐水加压冲洗清除结石，对肝内胆管小结石清除尤其方便。

    5、胆道镜探查胆道及取石

将胆道镜接上冷光源，盐水瓶接上冲洗管道，调焦，胆道镜套入5.5mm转换器从剑突下套管或直接从右锁骨中线5.5mm套管放入腹腔。术者右手或左手持胆道镜，助手吸净胆汁保持术野清晰后撑起肝脏面。术者细弯钳，提起胆管切口侧壁插入胆道镜，调节胆道镜方向，若进入不顺利，术者可用套有橡皮套输卵管抓钳协助胆道镜进入。打开冲洗盐水，先探查肝总管，再探查胆总管下端。发现未嵌顿可移动结石，边加压冲洗边退镜，结石将随液体浮出胆管；若结石较大，可用取石网篮取出结石。若结石嵌顿可选择采用以下方法：①活检钳咬碎结石使之松动，再取石网篮取出。②液电或激光碎石设备通过胆道镜碎石后取出。③病人情况差，不允许长时间手术，可暂放置粗T形管，术后胆道镜取石或碎石后取石或EST取石。

    6、放置T管，缝合胆总管、肝总管

    胆道镜探查完毕，安放T形管，安放T形管大小根据胆管直径及残石直径决定，T形管横臂剪至1.5-2cm左右，经剑突下套管放入腹腔，用弯细钳提起胆总管切口右壁，左弯钳夹住T形管直横臂交界处。先将一侧横臂放入肝总管或胆总管，再将另一侧横臂放入肝总管或胆总管。放T管前最好切口上下两端先各间断缝合一针，以免放T形管撕裂胆管使切口扩大。3.0～5.0可吸收线或无损伤缝合间断缝合肝总管、胆总管切口，针距1.5-2mm，边距1-1.5mm进出针要一针而就，以免针眼撕裂。打结以外科三重结或四重结为妥。最后一针缝合往往最困难，为减少其难度，前一针缝合不要急于打结，以留出T管胆管之间一定间隙，便于最后一针缝合，还可避免误缝T管。

    7、T形管注水试验  胆管缝合毕将T形管从穿刺孔拉至体外，T形管稍加压注水，以检验胆管是否漏胆。若明显漏胆需补针但要避免误缝T形管横臂，若针眼渗漏可喷涂创面封闭胶或生物蛋白胶。T形管出口端上钛夹暂时夹闭后放回腹腔，以免胆汁污染腹腔。

    8、取标本  确认无胆漏及出血，取出腹内纱布，结石收集袋及胆囊。

    9、冲洗腹腔、腹腔引流。

    摇平体位，盐水冲洗腹腔至干净，纹氏孔置腹腔引流管，与T形管分别从腋前线，锁骨中线穿刺孔引出，若胆道残石T形管宜在剑突下穿刺孔引出，以便术后胆道镜取石。

    10、善后处理  腹腔镜仔细检查腹腔无出血无胆漏及付损伤，清点纱布对数，放出CO₂，缝合切口及固定引流管。

    六、腹腔镜胆总管切开取石T管引流术后引流管管理

    1、腹腔引流管管理

    妥善体外固定引流管，避免扭曲或受压，保持腹腔引流管能通畅引流，观察引流量及性状。一般术后48-72小时拨腹腔引流管，如引流量多或有胆汁液引出，必须延迟拨管时间。

    2、T形管管理

    (1)妥善体外固定T形管，保持引流通畅，若T形管引流不畅、挤压T形管，让橡皮管自动膨胀，产生负压将堵塞T形管结石残渣、炎性分泌物等吸引出，必要时可用5-10ml盐水轻轻冲洗T管并回抽胆汁。

    (2)每日观察引流量，术后因麻醉影响胆汁分泌量较少，恢复饮食后胆汁可增加500～800ml。若每日引出2000ml以上稀薄胆汁，提示肝功能差，需护肝同时注意补充水电解质。

    (3)术后一周抬高T形管或间断夹闭T形管，使胆汁流入肠道以免过多丢失胆汁。

    (4)术后10一12天T管造影，若无残石、胆总管下端通畅，造影后第二天可夹管出院，出院后每周甲硝唑液100?200ml冲洗T形管1?2次，每日松夹2?3小时，以便胆汁冲刷T形管防止管内细菌滋生。

    (5)黄疸者  T形管引流有利黄疸消退，夹管时间相对延迟。黄疸消退缓慢，排除主要胆道梗阻，要考虑毛细胆管炎、毛细胆管性肝炎，可采取保肝、激素和高压氧治疗。

    (6)拨T形管时间    腹腔镜手术创伤小，T形管周围形成牢固窦道时间较开腹手术长，因此拨T形管时间宜在术后l-2月，若需术后胆道检查及取石在术后2月后较为稳妥。

    七、腹腔镜胆总管切开取石T管引流术并发症及处理

    LC手术并发症同样可以在LCBDE手术病人中发生，需要高度重视。LCBDE还可以发生以下几种并发症：

    l、T形管脱出

    T形管脱出多为意外因素不慎脱出，还可以因为放置T形管在腹腔内拉得过直，术后腹胀或咳嗽可使T形管脱出胆管外，引起胆漏。

T管脱出距手术时间越短，其严重性越大。5-7天内窦道未完全形成，T管脱出后胆汁漏出在肝下间隙积聚或发生胆汁性腹膜炎，宜尽早腹腔镜下或开腹手术，重置T形管并充分引流腹腔；7-10天后窦道已形成完全，T形管脱出，只要窦道不破裂，保持瘘道引流，严密观察下保守治疗，一般不会发生严重后果，若窦道不牢固破裂出现

腹膜炎或胆汁积聚，宜开腹手术。

    2、拔管后胆漏、胆汁性腹膜炎

    在临床无论开腹还是腹腔镜手术，术后1?2月内术后拔T形管后出现胆漏、胆汁性腹膜炎，均有报告。产生因素可能是多方面的：

    ①病人营养状况差、体弱消瘦等

    ②有大网膜切除史，或大网膜已与腹腔内其他部位产生粘连

    ③术后拔管方法不当，如暴发用力导致窦道破裂

    正确拔T管方法：

    ①拔管前开放T管引流胆汁半小时以上。

    ②拔管前嘱患者用力咳嗽，尽可能使胆道内胆汁排出，避免胆道高压。

    ③拔管时应以一手压住T形管腹壁，慢慢向外用力拔出T形管，以免引起T形管在腹腔内形成的纤维组织窦道拉断或破裂。

    ④拔管后平卧休息1?2小时。

    拔T形管引起胆漏，只有及时重新置管通畅引流，同时抗感染治疗，一般可以保守治愈，无需再手术。