产科麻醉

    产科病人的麻醉

    过去提起产科麻醉指的是手术麻醉,随着科技的发展及人口素质的提高,现在产科麻醉比较全面,如剖腹产，无痛分娩，内倒转，以及无痛人流等。产科麻醉不同其它科的手术麻醉，除了与其它手术麻醉同样达到止痛及手术的要求外，产科麻醉要做到，母婴安全，手术质量。减少手术创伤和术后并发症，是产科麻醉应重点掌握的原则。邢台市妇幼保健院麻醉科孙玉华

   产妇的血流有程度不同的稀释,血量增加，心输出量加大，周围血管系统阻力降低。有人认为妊娠期间子宫动脉、静脉的分流量大，母体虽然可逐渐适应这种生理上的改变，但极易受到扰乱，而失去平衡。故不能耐受高平面的脊麻。

   产妇为了维持体位平衡，脊椎尤其是腰椎部位的前曲，可发生代偿性减少。注入椎管内的药液容易向胸曲方向流动，而致平面过高。再者增大的子宫与胎儿影响着母体的呼吸与循环，特别在平卧时，在肌肉松驰的情况下，可压迫腔静脉。影响静脉回流，使血压下降。

   子宫运动神经纤维出自胸5-胸10，而大部分感觉神经则自胸11-胸12进入脊髓。故如麻醉平面超过胸6以上时，不但影响血压，而且影响子宫收缩，增加出血量。

   严重低血压，不但影响母体，也影响胎儿，故母体收缩压不宜低于10.7KPA(母体原血压水平下降20-30%)

   又因产妇腹压增高，妊娠子宫压迫下腔静脉，硬膜外及蛛网膜下腔静脉怒张，硬膜外腔容积相对减小，即使局麻药的容量不大，也可能引起范围较广的脊神经阻滞。因之对局麻药的浓度和用量，要严格注意，避免药液的容量过大。另外进行穿刺时特别要小心，以防刺破椎管内怒张的静脉，引起血肿。如硬膜外出血时，手术结束时，硬膜外腔注射0.9%氯化钠20毫升，使血液稀释易吸收，避免血肿压迫脊神经。但术后要定时随访，注意有没有脊神经压迫症状，发现问题及时处理。

   根据产妇的生理变化及我院多年的经验，我们认为对于产妇的无痛分娩及剖腹产，采用低位硬膜外麻醉，是一种较理想的麻醉。用药：（1）2%利多卡因（2）2%利多卡因和0.5%布比卡因（3）1.73%碳酸利多卡因。一次用量不宜超过15毫升，(无痛分娩用0.25%布比卡因和芬太尼0.2毫克加入止痛泵共计100毫升,根据产程调整用量).穿刺点取腰1-2或腰2-3较好(无痛分娩取腰3-或腰4-5)，严禁麻药内加肾上腺素，以免抑制子宫收缩，延长产程及出血增多。如术中血压低需要用升压药时，严禁与催产素和麦角同时应用，以免引起严重高血压。平卧时注意子宫压迫腔静脉，必要时可把子宫推向左侧，以减轻对腔静脉的压迫。术中常规吸入高浓度氧气，以免胎儿在子宫内窒息。术前必须把新生儿急救器具准备好。

   如病人为妊娠中毒症，其原因较多。如由于肝、肾功能紊乱，内分泌失调，细菌感染，新陈代谢的改变或毒素物质经胎盘进入母体等。

   妊娠中毒症的病人可能有下列问题：

    1.程度不同的肝、肾功能不全

    2.严重抽搐或昏迷

    3.胎儿可能早产或死胎

    4.严重高血压，可能导致脑血管意外

    5.胎盘可能早期剥离

   为了创造手术有利条件，术前可做下列措施：

    1.吸入高浓度氧气

    2.冬眠药物适当控制血压

    3.10%硫酸镁10-20毫升静点，以防抽搐，有利于子宫血液供应。严重者可用硫苯妥钠加肌松药进行控制呼吸

    4.也可用硬膜外麻醉降低血压，必要时可加大局麻药的用量，辅助镇痛、镇静药物。

   妊高症、子痫、双胎等情况，可能胎盘血流供应比正常减少15%左右，胎盘绒毛微血管呈螺旋型，血管扩张药的影响小，而血管收缩药的影响大，应用不当，更加降低胎盘血液供应及其动脉血氧分压，胎盘血氧分压正常在75-100%，不应低于50%。

   术中防止血压升高及处理：

   术中除了输液不宜过快外，在麻醉中不要以升压药作预防性用药。如术中血压下降20%时间不长，问题不大，应尽量不用或少用升压药，可先吸氧同时改变体位，加快液体输入，以改善之。若血压继续下降30%以上时，可酌用小量麻黄素，但避免与催产素同一时间应用，否则可使血压剧增，引起脑血管意外。升压药不但能促使产后发生高血压，且可使子宫动脉收缩影响血流，导致胎儿窒息，应避免使用。术中万一需要用升压药时.以麻黄素为首选,间羟胺次之,甲氧胺既能影响子宫动脉血流,导致胎儿窒息,应禁止使用.如术中严重高血压,麻醉后血压不能下降时,特别是舒张压升高时,应既用氯丙秦2.5毫克每15分钟用一次，快速注射，直到血压满意程度，以达到12.5-15毫克为限 （氯丙秦主要在肝脏分解，随大便排除体外，不通过胎盘屏障）如血压仍不能下降到满意程度时需观察25分钟后方可续用。必要时可用哌替啶及异丙嗪合剂（既有镇痛，镇静抗过敏作用）。

   总之；产科麻醉要特别注意，术前详细了解病史，并且作好一切抢救工作。术中细心观察，术后及时随访。必要时请内科医生一并监测确保母婴安全。