阻击“高血压背后的杀手”

景在平　中国人民解放军血管外科研究所所长

 

 上海长海医院血管外科景在平

封面人物
　　景在平，将军教授、博士生导师、著名血管外科专家。现任第二军医大学附属长海医院普外科主任、血管外科主任、外科教研室主任、第二军医大学学位委员会外科分委会主任委员、全国血管外科学组副组长、全军血管外科学组组长、全军普外科委员会副主任委员、全军血管外科研究所所长和上海市血管系统疾病临床医学中心主任。同时任亚洲血管外科协会理事、欧洲血管外科协会委员、国际腔内血管专家协会委员等职。
　　创建了全军血管外科学组、全军第一个血管外科研究所。在国内提出“腔内血管外科”和“腔内隔绝术”的理论概念，率先完成“腹主动脉瘤腔内隔绝术”和“胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术”等一系列手术。

    患者谢某，女，36岁。两年前无明显诱因突发腰背部疼痛。经查患有“胸主动脉夹层动脉瘤”，而且是一个复杂的、累及主动脉弓的巨大夹层动脉瘤。主动脉弓部被公认为是施行微创腔内隔绝术的禁区。2008年7月，谢女士在辗转国内各大医院均救治未果后，带着最后的一丝希望慕名求治于上海长海医院血管外科景在平教授。景在平教授率领整个团队创新性地巧用“双烟囱”腔内微创技术成功地隔绝了谢女士主动脉弓上的巨大夹层动脉瘤。

如图1所示，第一个“烟囱”保证了头臂干动脉血流通畅，进而保证右侧大脑血供良好；第二个“烟囱”保证了左颈总动脉血流通畅，从而也保证了左侧大脑血供良好。如果没有这两个烟囱作支持，一旦人工血管支架释放，必定会隔断这两股血流，最终造成轻者偏瘫、重者猝死的骇人结局。

    生活中有一种“炸弹”，它既不定时，又不分敌我，埋藏在人体内时刻威胁着患者，它不为任何利益，没有任何恩仇，却在不经意的时候给人致命一击，它就是主动脉夹层动脉瘤。

　　析“弹”
　　动脉瘤并非实体瘤，它不是一个良性或者恶性的肿瘤。动脉瘤是指动脉在病变的基础上发生了局段扩张，动脉从管状变成了球状（恰似吹气球）而引起的症状，各部位动脉均有发生。
　　主动脉夹层动脉瘤是动脉瘤的一种，是指在主动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列可能外因（如高血压、外伤等）的作用下导致主动脉内膜（动脉壁分三层：内膜、中膜和外膜）撕裂，血液由内膜撕裂口进入主动脉壁中层，造成主动脉中层沿着主动脉长轴分离，从而使主动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态。形象地说就是血管壁形成了热水瓶胆状的内外层，随着夹层动脉瘤的不断隆起，血管壁经不住高速高压的血流冲击而破裂，患者很容易因大出血而顷刻死亡。中国男排名将朱刚、美国女排名将海曼都是很突然地猝死于此病。它好发生在主动脉段，因它发生及发生后破裂的不确定性，而且一旦破裂得不到及时抢救很容易丧命，因此被形象地称为“不定时炸弹”。

　　探“弹”
　　夹层动脉瘤发生后“及时”发现、“及时”救治是关键。夹层动脉瘤破裂撕开时，会有濒死样的疼痛、濒死样的大汗淋漓、濒死样的不能动和濒死样的呼吸。疼痛位于胸背部，以背痛为主，然而很多时候会被误诊为心肌梗死，此时心电图是否改变可以作为鉴别两者的依据之一。一旦确诊应及时将患者送到有经验的专科中心，这样可以“少走弯路”，使夹层动脉瘤在未破裂前尽早治疗。
　　夹层动脉瘤的诊断还需要结合影像学检查来达到确诊的目的。影像学检查包括：血管超声、磁共振血管成像、CT血管成像和数字减影血管成像等。它们能很好地帮助医生确定病情，从而指导后续的治疗。

　　拆“弹”
　　一旦确诊是夹层主动脉瘤都必须考虑积极的手术治疗。既往治疗方法主要采用开胸、开腹切除瘤体段动脉，进而配合人造血管置换术。但是该手术方法创伤大，风险高，易感染，术后并发症发生率高，且该病患者多为老年人，手术本身对患者的打击就更大，所以相对目前的微创腔内隔绝术而言首选传统的治疗方法是不合适也不提倡的。
　　微创腔内隔绝术出现于20世纪90年代后期，该技术的出现使得夹层动脉瘤的治疗状况得到了根本的改变。微创腔内隔绝术，只需在大腿根部切开一个3厘米左右长的小切口，在X线透视下，经股动脉将收缩在导管内的人工血管导入主动脉，当人工血管到达病变部位后，将其从导管内释放，记忆合金支架张开，将人工血管固定于病变主动脉两端的正常动脉上（又称锚定区），血流即从人工血管腔内流过，动脉瘤也逐渐萎缩，从而达到预防动脉瘤破裂并治愈的目的。
　　与传统手术相比，微创腔内隔绝术创伤小，术后当晚即可进食，次日即可下床活动，手术并发症率、死亡率也明显降低，这也使许多高龄、多病并存而不能够耐受传统手术的患者获得了治愈的机会。这就是我常说的“应用最微创的技术，救治最凶险的疾病”。

　　防“弹”
　　主动脉夹层动脉瘤患者多伴有高血压症状。高血压是现在广为流行的常见病，也是血管疾病重要的诱发因素，严重危害人们的健康。因此控制血压也是预防主动脉夹层动脉瘤的重要手段。
　　不良的生活习惯是主动脉夹层动脉瘤的另一个重要诱因。吸烟对主动脉血管内皮或者血管结构具有巨大的损伤作用，而容易引起主动脉夹层的发生；情绪波动会破坏血压的稳定性，血压的波动成为主动脉夹层发生的又一个因素。因此具有健康良好的生活习惯能够减少这个“不定时炸弹”的光顾。