癫痫手术治疗的适应症、禁忌症及术前准备

       癫痫起源于脑细胞的局部放电，这是癫痫外科治疗的理论基础。手术治疗癫痫的目的在于抑制或破坏已经形成的癫痫体系及增强脑部抗癫痫的能力使癫痫发作停止或减少。由于外科技术的进步，目前越来越多的顽固性癫痫病人可通过手术而受益，强调选择合适的手术适应症及避开手术禁忌症是获得良好治疗效果的关键。 海军总医院神经外科卢旺盛

一、 哪些情况需要手术治疗
　　1. 顽固性癫痫患者：经抗癫痫药物的系统治疗后，癫痫仍频繁发作的病例应考虑手术，这类患者也称为难治性癫痫。对于癫痫发作的频率并无明确规定，一般认为多于4次/ 月。对于发作只有数次/ 年的病例，需要数年的时间判断治疗是否有效，不然手术的价值就不易评估了；当治疗药物浓度已给病人带来严重的毒副作用时，应考虑手术治疗。 尤其对于生长期的青少年，抗癫痫药物对智力产生明显影响时，可以考虑手术治疗。

　　2. 癫痫对患者的日常功能造成影响：目前普遍认为，只有当癫痫影响病人的日常生活时才考虑手术治疗。若癫痫仅在夜间发作，则不会对病人日常生活产生大的影响。当然对一些特殊病人，虽然发作次数较少，但仍严重地影响了生活也可以考虑手术。 
　　3. 进行性加重的癫痫患者：癫痫发作是否会进行性加重，目前仍有争议。癫痫病的进行性加重表示有继发性癫痫灶的产生或病变的神经元增多，使得癫痫发作程度加重，药物和手术治疗效果降低。在动物模型中已观察到随着癫痫病程的延续有继发性癫痫灶的产生和更多的神经元参与放电。长期的癫痫放电将造成中枢神经系统神经元间抑制性机制加强，阻断癫痫异常放电的传播。然而，这种抑制作用同时也影响正常神经元之间的联系，造成了患者行为、智力上的异常。任何类型癫痫长期发作都会对脑功能产生负性作用，并最终引起智力、行为方面的异常，这方面还有待于进一步研究。早期手术可减少病人脑功能的损害。
　　4. 对儿童生长发育的影响：在新生儿和幼儿，长期的癫痫发作较易对正常的脑发育产生负性作用。由于新生儿和幼儿处于脑可塑的关键阶段，癫痫病灶外的正常脑组织的发育依赖感觉传导通路和邻近的脑皮质的生理信号的刺激，而来源于癫痫病灶的异常放电则形成异常的电化学环境造成皮质在突触/ 细胞膜水平的永久性异常发育。因此，对于新生儿和幼儿强调早期阻断这一恶性循环显得更为重要。另一方面，在新生儿和幼儿时期的脑组织存在着极强的代偿能力，虽然癫痫灶对脑组织的形成产生破坏性作用，但大脑功能受影响的部分往往在大脑其它部位通过重塑而得以代偿，因此大大的降低了术后神经功能障碍的发生率，也因此减轻了手术对大脑功能的影响。对这一知识的了解可帮助我们减轻对手术可能会造成神经功能障碍的担心，采用一些较为积极的手术方案。因此，对于 7 岁前的顽固性癫痫病例在权衡癫痫对正常脑功能负性作用和手术所可能造成的神经功能障碍的基础上，选择应稍向手术倾斜。

       5. 继发性癫痫：对脑内其它疾病如脑外伤性、手术后、脑血管病、脑肿瘤引起的癫痫应积极处理原发病，多数病人在处理原发病后癫痫也会得到好转。

二、哪些情况不适合手术
　　1、慢性精神病和智商低于70 被认为是手术的禁忌证。

       2、 精神发育迟缓提示弥漫性脑损害或多个癫痫灶，手术效果不佳。

       3、由于在切除癫痫灶之后可使原有被抑制的脑功能得以恢复，因此低智商对新生儿和婴幼儿并不是手术禁忌证。

       4、主要累及语言、运动或感觉区的癫痫灶以往被认为不适合手术，但对于新生儿、婴幼儿以及术前已存在偏瘫、失语的病例仍可考虑手术治疗。

三、癫痫手术前需要作哪些检查
　　癫痫外科手术成功的关键在于对癫痫灶的准确定位，术前除常规检查外，最关键的检查是癫痫灶的术前定位检查，包括脑电图、影像学和PET、SPECT 等。
（一）脑电图（EEG）
　　EEG 当前仍是诊断癫痫的首选和最重要的方法。EEG 不仅对癫痫手术适应证的选择有价值，而且能对癫痫放电的原发灶进行定位。尤其对于没有明显结构改变的原发性癫痫，随着长程、视频脑电图在临床癫痫灶诊断中的应用，使原先某些诊断不明确的病人，通过长时间监测明确了诊断。目前对脑电图的分析方法得到很大程度的改进，包括偶极子分析法，非线性分析方法等，均对定位有积极意义。 必要时甚至可行术前电极埋藏后监测。
（二）影像学技术
　　CT、MRI的应用对癫痫的诊断提供了很大的帮助，已使得不少因微小的肿瘤或海绵状血管瘤等病灶引起的继发性癫痫病例得到了救治。而 MRI 对先天性脑发育结构异常（脑皮质结构不良，脑灰质异位、海马硬化），或因后天原因造成的脑结构改变引起的癫痫加以诊断。MRS分析可对一些影像学上难发现的异常分辨开来。
（三）功能性影像学技术
　　1. 单光子发射断层扫描成像（SPECT）： SPECT 用于对癫痫病灶的定位诊断，是通过测定癫痫灶区域在癫痫发作时或发作间期局部脑血流代谢的改变来判断。在癫痫发作间期局部血流量较少，可看到局部血流灌注减少；而在癫痫发作时由于局部血流量的增加可表现为局部血流灌注增加。
　　2. 正电子发射断层扫描（PET ）：PET 是近年来出现的一种诊断技术，在癫痫的诊断中，则可用于测量脑糖代谢率，氧代谢和氧摄取。癫痫病人在癫痫发作时和发作后短时间内 FDG-PET 检查可发现癫痫灶葡萄糖摄取增加，呈高代谢改变。发作间期脑功能低下，癫痫灶呈低代谢改变。在癫痫外科中，由于PET 检查无创伤性，对癫痫灶定位有较好敏感性，与 EEG 定位符合率也较高，从而使大量病人免除作深部电极和皮质电极 EEG 检查。