先天性巨结肠的手术治疗

经肛门结肠套叠式切除术治疗小儿先天性巨结肠

南京医科大学附属南京市儿童医院 普外科 210008

易 军 刘大林 刘继炎 李 涛 姜 斌 陆如钢 孙 斌 周 勇王 浩 周建峰 杜宝峰

 

【摘要】：目的 探讨一种更实用、安全、可靠的经肛门巨结肠根治术式的可行性。方法 近5年应用经肛门结肠套叠式切除术治疗小儿先天性巨结肠112例。 其中男93例，女19例；年龄：6月～7岁，平均2.3岁。手术要点：1.经肛门夹取乙状结肠远端从直肠内翻出，一圈全层切开。2.处理结肠系膜、拖出并切除病变结肠。3.直肠后壁劈开至齿状线上0.5cm，断端修整成心型。4.结肠、直肠端端全层吻合。结果 手术时间：30～70分钟，平均40分钟左右。住院时间：7～15天，平均10天。随访12个月：全部病人吻合口无狭窄。Kelly评分：优115例，中3例，差0例。并发症：6例病人术后大便带血，其中1例吻合口感染，4例并发术后结肠炎，全部保守疗法治愈。结论 经肛门结肠套叠式切除术治疗小儿先天性巨结肠，操作简便，创伤小，住院时间短，疗效好。较适用于3岁以下的患儿。南京医科大学附属南京儿童医院普外科易军

【关键词】：结肠套叠；巨结肠；根治术

 

Treatment Of Hirschsprung’s Disease with Resection Operation of Colonic Invaginating Transanal pull-through

The general surgery department of Nanjing children’s hospital, 210008

Yi jun, Liu da-lin, Liu ji-yan, Li tao, Jiang bing, Lu ru-gang, Sun bing, Zhou yong, Wang hao, Zhou jian-feng, Du bao-feng

【Abstract】  Objective  To explore a more practical, safe and reliable transanal pull-through procedure for Hirschsprung’s disease.  Method  To collect the clinical information of 112 children who treated with resection operation of colonic invaginating pull-through in our hospital. 93 cases of these children were male, 19 cases were female, their ages were from 6 months to 7 years old (the mean ages were 2.3 years). The main points of this operation were: 1. To clamp the distal end of sigmoid colon and turn it out from rectum by transanal procedure, then cut it open full-thickness. 2. To deal with the mesocolon, pull-through and cut the colons with pathological changes. 3. To split the posterior wall of rectum open till 0.5cm up to the dentate line and modify the broken ends to a heart style. 4. To suture the colon and rectum full-thickness.  Results   The operative time was 30 to 70 minutes, mean time was 40 minutes. The length of stay was 7 to 15 days, mean time was 10 days. After 12 months of following up, there was no stenosis of stoma. The Kelly score: 115 cases were excellent, 3 cases were middle and 0 case was bad. Complication: there were 6 hemafecia patients, one case caused by stoma infection, 4 cases caused by postoperative colonitis, all of which were healing well by conservative treatment.  Conclusion  Treatment of Hirschsprung’s disease with resection operation of colonic invaginating transanal pull-through was a convenient and minimal invasive method and it was suitable to children younger than 3 years old.

【Key Words】  colonic invaginating pull-through;    treatment;  Hirschsprung’s disease;  suture 

 

 

经肛门切除病变结肠已成为治疗小儿先天性巨结肠症的有效方法之一。目前大多采用Torre DL ^[1]的剥除直肠粘膜的结肠切除法。我们于2003年4月～2008年5月采用了一种与之不同的术式---经肛门结肠套叠式切除术，治疗了112例先天性巨结肠病人，疗效令人满意，现报告如下。

1.资料与方法

本组共112例，其中女19例，男93例。年龄：6月～1岁22例，1～3岁64例，3～5岁24例，5～7岁2例。诊断标准:便秘病史，钡灌肠示结肠有典型的三段征象（狭窄段、移行段、扩张段），肛门直肠测压RAIR消失。病理类型:短段型41例，普通型71例。

1.1术前准备:给予低渣饮食，每日1次的温盐水清洁回流灌肠。术前3天，口服灭滴灵肠道准备。

1.2手术方式:骶管麻醉。留置导尿管，膀胱截石位。1.肛管齿状线3点和9点处分别用4号线与肛周皮肤缝合牵拉。2.术者左手下压患者耻骨联合上方，右手持Allis钳经肛门插入，碰及左手指后夹住乙状结肠远端前壁从直肠内翻拉出至肛门口，由此逐渐牵拉翻出结肠一圈，形成结肠-直肠完全套叠；用4号线分别在其上、下、左、右各缝一针牵引（图1，2）。3.于牵引线内侧用电刀全层切开拖出的结肠一圈（图3）。4.边处理系膜、边拖出结肠，直至术前预计的肠管全部拖出，在肠管外观正常，组织快速病理找到正常神经节细胞处，切除病变结肠（图4，5）。5. 骶前行顿性分离，直肠后壁纵形劈开至齿状线上0.5cm，断端修整成心型；另结肠远端对系膜缘肠壁剪开1～2cm，修剪成斜面。6.结肠、直肠端端全层用3-0可吸收线吻合（图6，7）。吻合面腹侧距齿状线4～6cm,背侧齿状线0.5cm。手术时间：30-70分钟，平均40分钟左右。

1.3术后处理:术后第1天，拔除肛管及导尿管，喝水。第2天进食流质。第3天正常饮食。第5-7天出院。静脉抗炎3天，洗必泰肛栓1周。全部患儿都不扩肛。

2.结果

所有患儿痊愈出院。住院时间：7～15天，平均10天。全部病例获随访1～12个月。术后1个月，100例病人每日排便3次以上，80例有肛周污粪。术后3个月，仍有38例每日排便3次以上，余者每日排便1-2次。6个月～1年，全部病人渐恢复正常排便，但仍有3例偶有肛周污粪。全部病例吻合口无狭窄。临床排便控制能力依据Kelly评分标准^[2]（大小便失禁:无，2分；有时有，1分；50%有，0分。污粪:无，2分；有时有，1分；常有，0分。括约肌收缩力:强，2分；部分或弱，1分；无，0分。总分:6分；优，5-6分；中，3-4分；差，0-2分），本组：优115例，中3例，差0例。并发症：6例病人术后大便带血，其中1例吻合口感染，4例并发术后结肠炎，全部保守疗法治愈。

3.讨论

经肛门I期巨结肠根治术因其创伤小、恢复快、无腹部疤痕、无开腹所致的并发症、住院时间短、费用低，疗效好，已成为国内治疗小儿先天性巨结肠症的主要方法之一。从报道的文献看大部分采用的是Torre DL的剥直肠粘膜的结肠切除法。我院在实施这一术式过程中体会其存在：1、剥直肠粘膜时层次不易控制。2、留存的肌鞘增加了缩窄和感染的机会。3、术后必须扩肛等问题。于是我们依据多年进行直肠肛门手术的经验^[3]并借鉴王果教授^[4]的“心型”吻合法对术式加以改进：钳夹乙状结肠远端由直肠内套叠式翻出，一圈切开后拖出病变结肠加以切除，与直肠斜面吻合。

这种新的结肠套叠切除术在小婴儿，因其盆腔较浅、直肠较松弛，结肠甚至直肠可轻易翻出，操作起来非常方便。但对大龄患儿，尤其是5岁以上者，结肠翻出比较困难。本组资料，绝大多数患者年龄均在5岁以下。我们的操作体验，只要结肠前壁能够被夹出，结肠套叠就能完成。辅助方式，我们采用粗丝线缝合牵引，而不用allis钳夹提法（因为那样会撕裂肠壁）。可在上、下、左、右4根牵引线之间再加1-2针牵引线（缝在直肠的切缘），这样牵拉可靠，后期吻合也会便利些。另外，环形切开处即在腹膜返折以上的乙状结肠，全层切开后系膜血管清晰可见，处理起来较为容易。对于结肠系膜，我们采用电凝紧贴肠壁处理，一般无需再结扎血管，手术野出血很少，至今亦未发生过血管回缩后大出血的情况。

本组资料表明，这种新的结肠套叠拖出术具有以下特点：1.操作简便快捷。2.直肠断端前部在腹膜返折处，后部劈至齿状线上0.5cm。在最大限度地切除了无神经节细胞肠段的同时，完全避免了对直肠前壁尿生殖神经损伤，并保留内括约肌的功能。保证了术后排便顺畅，降低污粪的发生率。3.断端修剪成“心型”，全层缝合，吻合口不在同一平面，术后不会发生吻合口狭窄，所以无需扩肛。这样既减少了术后护理工作量，又消除了因扩肛引起的患儿和家属的恐惧心理及各种并发症。但年龄较大的患儿（7岁以上）因盆腔深、直肠固定，实施结肠翻出过程以及处理结肠系膜有一定的困难。建议对年龄较大的患儿或病变肠管超过乙状结肠的病例，最好采用腹腔镜辅助或开腹根治术。

附图：

      

图1                               图2

   

图3                              图4

   

图5                           图6

图7

参考文献

1. Torre DL,Ortega-Salgado JA. Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg, 1998,33(8):1283-1286.

2．Kelly JH. The clinical and radiological assessment of anal continence in childhood. Aust N ZJ Surg,1972,42:62-63

3．易军，蒋嘉萍，李涛等。非开腹式经肛门结肠拖出术治疗小儿先天性巨结肠症。中华小儿外科杂志，2001，22（5）：265-266

4．王果，袁继炎，周学峰。直肠肛管纵切心形吻合术---巨结肠根治术的改进。中华小儿外科杂志,1991,12:344