胆总管囊肿的手术治疗

 胆肠吻合治疗小儿胆道扩张症的术式探讨

易军 孙斌 李涛 黄磊

南京医科大学附属南京儿童医院 普外科 210008

 

【摘要】目的：探讨不同的胆肠吻合术式治疗小儿胆道扩张症的临床疗效。方法：将我院2007年~2009年收治的58例胆道扩张症的患儿随机分为2组。一组28例采用改良胆肠袢式(Warren)吻合术，即切除扩张胆管后，将距Treiz韧带20?25cm处的空肠与胆管作侧端吻合，离胆肠吻合口25cm将胆汁引流襻与近端空肠做侧侧吻合。在胆肠吻合口与肠肠吻合口间用7号线穿过该处肠壁系膜缘，结扎输入袢空肠。结扎的力度为刚好使肠腔闭合，又能保证肠壁血运。结扎线两侧浆肌层可间断缝合数针以包埋结扎线。这样做既保持了空肠的连续性，又能防止食物通过胆肠吻合口。另一组30例行胆管空肠Roux-en?Y吻合术，即手术切除囊肿后在距届氏韧带20cm处切断空肠，经结肠后用远端空肠侧与肝总管端吻合。将近端空肠与空肠胆袢约30cm处行端侧吻合，再将两空肠袢在并行位置间断缝合数针长5cm，形成“Y”形。分析2组临床资料，对手术时间、术后肠功能恢复时间、胆汁内引流效果、抗返流情况、术后并发症等进行比较；同时复习国内外相关文献资料，从基础到临床全面评估。结果：本组资料显示：改良胆肠袢式(Warren)吻合组术中完成胆肠吻合的时间、术后肠功能恢复时间均短于胆管空肠Roux-en-Y吻合组，两种术式具有相同的胆汁引流效果，近期并发症发生率无显著意义。文献资料表明：胆管空肠Roux-en-Y吻合术，因吻合口较远离食物通道，故胆道返流感染机会明显减少，并由于空肠袢移动范围大，不但可用于肝外胆管，也可用于肝内胆管的病变，且吻合口大小多不受限制，因此，空肠Roux-en-Y式吻合术是目前应用最为广泛、疗效较好的胆肠吻合术，但其术后返流性胆管炎发生率为6．4％，仍不能完全抗返流。其主要原因为Roux-en-Y吻合术横断了空肠，影响十二指肠起搏电位地传导和远侧肠段出现异位起搏点，使胆汁引流袢蠕动明显减弱，甚至出现逆蠕动，导致肠内容物淤滞，细菌定植。另外，Roux-en-Y吻合后胆支肠袢菌群数量增加，厌氧菌明显增多，肠蠕动明显减弱，肠袢内压力增高，存在“功能性肠梗阻”。改良胆管空肠袢式(Warren)吻合术结扎而不切断空肠，使肠管的交感和副交感神经支配保持完好，肠道平滑肌的电生理活动不受影响，术后肠蠕动功能恢复快，有利于胆汁排泄及抗返流。由于不切系膜，保证了胆肠吻合口的血液循环，减少吻合口瘘的发生。因省去切断和闭合空肠步骤，缩短吻合时间，减少切断空肠导致的污染。从而最大程度地减少了术后并发症的发生。结论：对于治疗小儿胆道扩张症的术式的选择，目前国内外均以经典的胆管空肠Roux-en-Y吻合术为主。但是基础和临床研究表明，改良胆管空肠袢式吻合术比胆管空肠Roux?en-Y吻合术更优越，而且手术操作简单，可能是更好的胆肠吻合术式。南京医科大学附属南京儿童医院普外科易军