肺大疱切除手术后复发气胸的原因分析及再手术治疗

发表在江苏医药

南京市胸科医院胸外科（210029）

邹 卫   等

摘要 目的 探讨肺大疱切除手术后再次发生同侧肺大疱及/或自发性气胸的原因及治疗对策。方法 对5例肺大疱切除手术后再次发生同侧肺大疱及/或自发性气胸的病例进行分析小结。结果 5例病人均经再次手术，痊愈出院。 结论 手术后复发肺大疱及/自发性气胸与该病本身的病理改变、手术操作及术后并发症有关。再次手术难度有增加，手术时作胸膜固定效果好。南京市胸科医院胸外科邹卫

关键词  肺大疱   气胸   复发   再手术

After pulmonary bulla operation recur pneumotothorax reason analysis and reoperation treatment

ZOU Wei, et al.  Department of thoracic surgery, Nanjing Chest Hospital (210029), Nanjing, Jiangsu, P R China.

Abstract Objectives: Base on the clinical cases, the reason that after pulmonary bulla operation recur pneumotothorax and surgery treatment were discussed.  Methods: Fivies cases of after pulmonary bulla operation cure pneumotothorax during 2003-2004 were review.  Results: 5 patients are all reoperation, completely recovered hospital discharge.  Conclusion: After pulmonary bulla operation recur pulmonary pneumotothorax should get sick of pathology, surgical operation and complications relevant, the surgical operation difficulty contain increment, it is good result that during reoperation with pleurodesis.

Key words：pulmonary bulla   pneumotothorax    recur    reoperation

 

肺大疱切除手术后有少量气胸与手术缝合不严密、肺质量差、肺组织漏气、胸腔引流效果不好、极小的肺大疱再次破裂等因素有关，一般发生在手术后1个月之内，其处理也仅需胸腔穿刺抽气或闭式引流可以治愈。再次发生同侧气胸并需要再次手术治疗的病例并不多见，一旦需再手术时往往引起病人及家属的困惑，本院2002－2004年遇到5例；均经手术治愈，小结如下。

临 床 资 料

例1 男性，19岁。因双侧肺大疱在本院行电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery， VATS）同期双侧肺大疱切除修补，术后1周出院，但出院后1周再次发生左侧气胸，经对症处理无明显好转，胸腔闭式引流持续有明显漏气，于2003－10－01再次VATS手术，术中见左上肺原大疱用Endo-GIA机械自动切割缝合处有明显漏气，于漏气处远心端再次以Endo-GIA钳闭修补，并以碘伏溶液冲洗，术后痊愈出院。

例2 女性，17岁。入院前6个月因左侧气胸在本院行VATS手术，又因发生左侧气胸，2003－04－03行剖胸探查，手术中见左上肺有条索状粘连，肺尖部数个米粒及黄豆大小肺大疱，予以结扎缝合。并以干纱布反复对脏壁层胸膜进行摩擦，碘伏溶液冲洗，术后痊愈出院。

例3 男性，19岁。入院前10个月及12个月分别因右侧及左侧气胸分别行VATS肺大疱切除修补，未作胸膜固定。此次再次发生左侧气胸，于2004－04－23行VATS手术，术中见左上肺2×2cm及1×2cm大小肺大疱各一枚，以Endo-GIA钳夹修补，并以干纱布反复对脏壁层胸膜进行摩擦，碘伏溶液冲洗，术后痊愈出院。

例4 男性，54岁。入院前8个月诊断为右侧肺大疱，自发性气胸，先后行胸腔穿刺抽气，胸腔闭式引流等治疗，因反复发生气胸，在外院行VATS治疗。手术后4个月再次发生右侧自发性气胸，右肺压缩60％。2004－04－30再次行胸腔镜手术治疗，手术中见右上肺与胸壁及纵隔少许条索状粘连，右上肺前段可见肺大疱，分别为1×2及2×3cm；以Endo-GIA钳夹修补，并以干纱布摩擦壁层胸膜。手术后痊愈，未再有气胸发生。

例5 男性，73岁。入院前5年在当地诊断为右侧自发性气胸，反复发作3次，行右侧后外侧切口肺大疱切除修补。3年后再次因胸闷气急入本院治疗，胸部X线及CT均提示右肺大疱。于2004－05－13行右后外侧切口肺大疱切除修补术，手术中见全胸膜腔闭锁，粘连致密，左下肺见5×8及6×8cm的肺大疱，切除肺脏层胸膜表面纤维膜，以MultifireGIA75钳夹并切除肺大疱，部分肺减容。手术后持续胸腔闭式引流有气体溢出，手术后9天拔除胸腔引流管，痊愈出院。

讨        论

从病理学的严格分类上，肺大疱可分为小疱（blebs）、大疱（bullae）、肺泡近端肺气肿、肺泡远端肺气肿、全肺泡肺气肿、空洞、空腔等等^[1]。临床上所指肺大疱多指前2种，但实际上，有相当一部分病人可能合并有2种或2种以上的病理改变，因为肺气肿与肺大疱不能完全单一的论述，其间有明显的相关性^[1-3]，才能构成手术后肺大疱复发、再次破裂气胸的病理基础以及再手术切除的适应症。而临床工作中，一般很少细分大疱性疾病的分类，当遇到自发性气胸病人时，先予胸穿抽气或闭式引流，以争取破裂之大疱自愈，达到治愈气胸的目的。当上述方法无效或多次发生气胸后，外科医生则利用各种手术方法将大疱（小疱）给予切除并修补，及/或同时对胸腔内进行相应处理，防止气胸复发。但是严格从外科病理上进行分类并以此延伸至外科手术效果时，更细致的病理分型可能对临床处理有一定意义。

小疱是在脏层胸膜下，由于肺泡破裂引起的胸膜下气体聚集，包裹在脏层胸膜中，气体通过间质进入到胸膜薄弱的纤维层中，逐渐扩大形成一个小疱，此种小疱在临床上很容易发生破裂导致气胸，手术中多见于肺脏层胸膜下小于0.3cm甚至更小的疱性病变。手术切除后，也容易因局部肺泡破裂再次产生小疱及气胸，多见于青年人，男性多于女性。我们在临床上遇到过5例，均给予胸腔穿刺抽气及/或闭式引流治愈，未行手术治疗，不在本文中讨论。

大疱是由于肺泡组织破坏引起的肺实质内充满气体的空腔，其内有纤维壁和残余的肺泡间隔构成的分隔，几乎都是多发，但多局限在一个肺段或肺叶，与小疱有明显不同的是，其临床表现分为两类，较小的大疱易于破裂产生自发性气胸，而体积大的大疱，壁厚，一般不发生气胸，常压迫正常肺组织导致胸闷、气急等症状。DeVries等对肺大疱作了实用的临床性分类^[3]，这类大疱属于则属于这种分类中的第一及第二组，即单发性及多发性大疱性肺气肿，其余肺实质正常。本组例1、2、3均是属于该类原因中的“较小的大疱”。

Dikjiman及DeVries等提出的肺大疱性肺气肿^[2]，即大疱性肺病，属于实用分类型中第三组，在胸外科临床常见，多发，易导致自发性气胸，常见于成年及老年人，男性更为多见，尤其是COPD患者。例5属于该类型病人，术中往往见多个大疱融合成弥漫性肺气肿，手术修补困难，容易产生漏气，术后结果除可纠正气胸外，对肺功能的改善效果并不肯定^[1]。

VATS是近几年来胸外科领域的一个重大里程碑，其长处不言而喻。由于切割缝合器机械原因引起意外的亦有报道^[4]。类似本组例1的意外，我们遇到2例，另1例手术后漏气不明显，但出现局部肺血管出血，经对症处理未能控制，再次手术止血。分析其原因，可能由于肺组织的质地极差，失去弹性，Endo-GIA钛钉夹闭后手术结束肺组织膨胀时导致肺组织局部撕裂。故使用该器械时，务必不要一次切割组织过多过厚，导致肺组织在肺萎陷切割钉合正常，而一旦肺组织膨胀局部很容易撕裂而导致出血漏气。

综上所述，可以认为肺大疱手术后复发并再次产生气胸，原因可能是（1）与患者肺组织本身有明显关系，因为该手术本身并不能对病变的肺组织进行处理，无法改变肺组织本身的一系列潜在的病理改变，仅是对已产生的大疱（或气胸）做了修补。（2）与手术操作技术亦有一定相关性，尤其是VATS手术，书中应对各肺叶作详细的检查，以免遗漏较小的肺大疱。更不应该在在找到破裂的大疱并匆忙处理后就算完成手术，还应该作进一步检查，彻底处理所能见到的所有肺大疱，避免手术后气胸再发，并有必要在施行第一次手术时就应该向患者及家属充分说明，以免引起误解。

再手术其手术方法并无特殊，毕竟是第二次手术，胸腔内或多或少有一定程度的粘连，较第一次手术相比，增加了一定难度。对于再次手术的病人，无论前次是否做过胸膜固定，一般均采用各种方法进行胸膜固定，具体做法是年轻患者一般用纱布摩擦胸膜面、碘伏或双氧水溶液冲洗，成年患者用滑石粉喷涂等；效果好，只要手术后鼓励患者多做深呼吸，管理好胸腔引流管，胸腔内无气体后脏壁两层胸膜可以较好的粘连，再次发生气胸的机会明显减少。虽然有报道认为胸膜固定可能影响患者肺功能或滑石粉可能诱发胸膜肿瘤，但我们认为，对反复发作的肺大疱气胸患者，胸膜固定还是值得的。

参 考 文 献

1.        赵凤瑞，主译.普通胸部外科学.沈阳：辽宁教育出版社，1999，522－535.

2.        Dikjiman JH. Morphological aspects，classification and epidemiology of emphysema. Bull Eur Physiopathol Respir，1986,22:241.

3.        DeVries WC, Wolfe WG.  The management of spontaneous pneumothorax and bullous emphysema.  Surg Clin North Am，1980, 60:851-855.

4.        Yim AP, Ho JK.  Malfunctioning of vascular staple cutter during thoracoscopic lobectomy.  J Thorac Cardiovasc Surg. 1995, 109:1252.