左肺上叶动脉的解剖特点与手术切除的特殊性

发表在中华胸心血管外科杂志

南京市胸科医院胸外科 （210029）

邹  卫，等

摘要 目的 针对左肺上叶动脉的解剖变异及左上肺解剖的特殊性，探讨左上肺切除术的特点。方法 对76例患者，根据其手术中左肺上叶动脉的解剖变异及病变本身情况，酌情对肺动脉进行恰当处理，安全、顺利完成左肺上叶切除。结果 用不同方法处理解剖变异及病灶浸润的肺动脉，避免意外，均顺利完成左上肺切除手术。 结论 左肺上叶切除术是所有肺叶切除手术术式中难度最大的一种，其动脉变异大，分枝多，手术意外发生率也最高，采用不同方式处理，能提高手术安全性及手术切除成功率。南京市胸科医院胸外科邹卫

关键词    左上肺    肺段动脉    解剖    手术

The anatomize characteristics of left superior lung artery and surgical operation excision

ZOU Wei, et al.  Department of thoracic surgery, Nanjing Chest Hospital (210029), Nanjing, Jiangsu, P R China.

Abstract Objectives: At the special that the anatomy variation in left superior lung arteries, inquirying into the operation characteristics of left superior lung. Methods: To The analysis 76 cases lobectomy in left superior lungs, according to surgical operation the variation and the pathological changes circumstances of the artery, to carry on the processing to the lung artery. Results: All cases completes the left superior lung lobectomy, did not appear the graveness surgical operation accident. Conclusion: Left superior lung lobectomy is a biggest kind of the difficulty is in all lobectomies, its artery variation is big, thunderbolt rate of operation is also high.

Key words：left superior lung    artery of segment（lung）  anatomy   operation

 

在各式肺叶切除手术中，左上肺切除术是难度上相对最高的一种；本文对2000－2003年本院所实施的76例左上肺切除术进行分析，探讨左上肺与其他肺叶共有的特点及其特殊性。

临  床  资  料

本组男54例；女22例。年龄13-76岁，平均年龄56.6岁。

均行左上肺切除术，肺段动脉分支3支型16例（21.05％），4支型35例（46.05％），5支型19例（25％），6支型5例（0.07％），7支型1例（0.01％）。

共320支肺段动脉的处理，256支仅用4号线结扎2次，20支用1号线结扎2次（均为较细的舌段动脉），31支4号线结扎1次＋缝扎1次（均为较粗的前段动脉），13支因病灶广泛浸润，无法解剖处完整的血管段，采用1号线在相应血管与左肺动脉主干交界处缝2次后再由远心端切断的方法。10例采用游离肺动脉主干并套带，临时阻断主肺动脉再解剖肺段动脉的方法，其中6例已先出现肺段动脉损伤出血；全组均完成左上肺切除，无因损伤肺动脉主干被迫改行全肺切除病例。

手术后病理诊断恶良性病变分别为61（80.2%）和15（19.8%）例。在恶性病变中鳞癌32例（Ⅰ级1例，Ⅰ-Ⅱ级5例，Ⅱ级13例，Ⅱ-Ⅲ级12例，Ⅳ级1例）；腺癌9例（Ⅱ级3例，Ⅱ-Ⅲ级2例，Ⅲ级4例）；低分化癌8例；小细胞癌4例；肺泡细胞癌2例；粘液腺癌2例；小细胞癌合并鳞癌1例；恶性纤维组织细胞癌1例；不典型类癌1例；大细胞癌（透明细胞癌）1例。支气管残端阳性12例；阴性49例。清扫第一及第二肺门淋巴结124枚，其中28枚阳性；阳性率22.6%。良性病变中慢性化脓性炎4例；浸润型结核4例；间质性肺炎伴小脓肿形成1例；结核球1例；上皮样肉芽肿1例；机化性肺炎1例；错构瘤1例；支气管源性肺囊肿1例；炎性假瘤1例。

     讨          论

    左上肺切除术与其他肺叶切除相比难度较大，原因是左上肺动脉在解剖上的变异最大^[1-2]，分枝最多。由于近主动脉弓，形成特有的主-肺动脉窗结构；特别是左上肺癌有广泛浸润病变加之淋巴结肿大使肺门结构变形；使得原本较为复杂的左上肺切除手术更增加了难度。

左肺上叶的动脉不形成粗大的动脉干，都是一些短小的分支，根据其位置可分为四部分：（1）肺动脉左支在越过支气管以前的一段为前部，有前部发出分支，多数分出前段动脉或前段与后段分支的共干枝；（2）越过左上支气管的一段为上部，主要发出尖后段动脉及其部分分支；（3）转至支气管后方下降的一段为后部，又分为后上部与叶间部，后上部是位于支气管后上方的部分，主要发出至后段的分支；（4）叶间部又名叶间动脉，常发出前段动脉的分支，舌段动脉及下叶背段动脉。左肺上叶的动脉有2~7支，以4支最多见。肺动脉左支的第一个分支能分布到左上叶的任何一段，但分布到前段和后段的占多数。前段动脉多为一支，常发自肺动脉左支的前部。尖后段动脉，多发自上部，以2支者占多数。上、下舌段动脉，多起自叶间部，以一支者为多，称为舌段动脉干，然后发出分支至上、下舌段动脉。单从解剖学意义上，上述描述尚不够精确^[2]，但作为临床上左上肺切除手术本身，即使行肺段切除，其解剖意义已经足够。

左肺上叶的动脉分支无一定规律，故施行解剖性左肺上叶切除时，必须将肺动脉各支暴露清楚，否则易伤及其他动脉分支。对于初学者不宜采取手术技术纯熟的术者那样使用“见一支处理一支”的方法，应由左主肺动脉开始逐一解剖出各支肺段动脉。多数解剖学上认为左上肺动脉有2~6支动脉，但资料及临床上遇到过7支动脉的病例。左上肺术中易损伤的分支血管是（1）前段动脉，解剖肺门时，一般将左上肺向前下牵拉，而尖后段动脉为两支型时，误将其中一支认为是前段动脉，真正的前段动脉未处理，此时如游离上肺静脉，即可能误伤。（2）尖后段动脉，因为该处往往是肿瘤病变的好发之处，同时也是上叶肺组织淋巴回流使淋巴结肿大的部位，且其前方是肺静脉，下方是肺动脉主干，处理不当时可能发生血管损伤而致出血。（3）舌段动脉，一般2支，但也可多达4支，有些病例舌段动脉起始于左肺下叶前内基底段动脉，辨认不清时容易误伤。（4）左下肺背段动脉，位于上肺舌段动脉的对侧，当病变使其结构发生改变、手术牵拉，可能导致误伤。

损伤左上肺动脉的另一原因是由于动脉血管因病变的原因改变了它的解剖位置及血管长度。一般处理左上肺段动脉结扎或缝扎时有足够的距离，但当左上肺病灶较大、尤其肿瘤外侵明显时，各段的血管能解剖暴露的平均长度则大大缩短，手术困难，极易损伤动脉血管；极容易将肺段动脉与左肺动脉主干的夹角处撕裂。遇到此种情况时，不要采取常规的套线结扎的方法，也不提倡用血管钳盲目钳夹，否则可能扩大损伤的破口；应及时吸尽出血，压迫止血阻断血流，在直视直接缝合止血，如此处理比较可靠。也可先解剖左主肺动脉并套止血带，防止更大量出血，阻断左肺动脉血流后，在充分暴露下解剖并处理血管，安全而可靠。

血管的质地也是手术中处理失当造成与造成血管损伤的重要因素。虽然对所有肺血管来说这一点并不具有特异性，但如果病人高龄、有较为明显的动脉硬化，加上左上肺动脉本身的特殊性，容易在结扎血管打结时将血管切割损伤，特别多见于病人血管数量多且直径较细时，肺段动脉与主肺动脉的夹角处损伤多由于该原因。

作为肺癌的外科手术，肿大的淋巴结的牵拉或压迫往往使血管的解剖位置发生较大的变异，肺门淋巴结特别是在左上肺尖前段动脉处有淋巴结肿大甚至外侵时，在解剖其前方处理不当时可能损伤上肺静脉，后方可能损伤主肺动脉，是手术中发生意外最常见的原因；本组清扫第一及第二肺门淋巴结发生血管损伤14次，均完善处理，摘取淋巴结124枚，其中28枚阳性；阳性率22.6%。

小结左肺上叶切除的血管处理，我们体会是（1）发现肺段动脉解剖困难即先游离左主肺动脉并套带，以便发生血管损伤意外的大出血时保持手术野清晰，有利于血管破损处的修补。（2）当血管明显被病变侵犯时，应在确认前提下先解剖及处理受侵较轻的血管，切断一到两支肺段动脉后，为进一步的解剖创造有利条件。（3）当肺裂发育不全或病变导致的粘连时，尽可能由正常的肺裂处解剖，勿损伤肺段动脉并可减少肺断面的出血。（4）左上肺癌特别多见于舌段，可先处理尖后段动脉及其部分分支，必要时将上肺静脉切断，再处理舌段动脉。在某些病例则可采用先处理静脉，再处理支气管，最后解剖处理肺动脉，即所谓的肺叶逆行切除术。（5）肿大的淋巴结绝大多数与肺段动脉紧密粘连，解剖困难，在无法有效解剖时或一旦解剖失误导致损伤肺段动脉壁出血时，应用细针线在肺段动脉近心端绕血管全周缝合，应保证将血管在缝合范围内，然后在远心端切断，多数情况下远心端血管残端由于肿瘤侵犯可能已无出血，即使有出血缝合也较为容易；用此方法处理血管，切记在解剖结构完全清楚时，对肺段动脉残端均进行逐一检查，必要时再次缝合处理，防止由于第一次缝合时视野不清所致的缝合不到位。

参 考 文 献

1.      河北新医大人体解剖学编写组编，人体解剖学，下册.北京：人民卫生出版社，1977，267－268

2.      中国解剖学会体质调查委员会编，中国人解剖学数值.北京：人民卫生出版社，2002，182.

3.      邹卫，主编，普胸外科围手术期处理.南京：江苏科技出版社，2000，36－38.