脾动脉瘤的介入治疗

    内脏动脉瘤在临床上较为罕见，但是其一旦破裂，将严重危及患者的生命。脾动脉瘤的发生率占内脏动脉瘤的60%^[1]，可以分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。传统的脾动脉瘤的治疗是外科手术，一般是脾动脉结扎联合脾切除术，而能够保留脾脏的脾动脉瘤切除+脾动脉血运重建报道较少^[2,3]，随着脾脏功能的重要性得到更为深刻的认识，此类手术的弊端得以显现。近年来随着血管腔内治疗技术的显著进步，介入治疗脾动脉瘤的国内外报道逐渐增多^[4-9]。笔者近年来介入治疗脾脏动脉瘤16例，取得满意疗效，现报道如下。南京市第一医院介入科宋进华

                            资料与方法

一、临床资料

16例患者，男5例，女11例，年龄32~78岁，平均56岁。其中真性脾动脉瘤10例，假性脾动脉瘤6例。10例真性脾动脉瘤中有6例无明显症状在体检中发现，有3例伴有上腹部隐痛不适，1例突发腹部剧烈疼痛，超声发现腹腔积血，所有真性动脉瘤中有7例有肝硬化及门脉高压病史；6例假性脾动脉瘤均有腹痛不适，其中黑便2例，呕血1例，所有病例均伴有急慢性胰腺炎（其中急性1例，慢性5例）。所有病例均行血管超声；、增强CT（近5年病例行多排CT血管造影检查）明确诊断。

二、治疗方法

1. 脾动脉造影  所有16例患者患者介入治疗术前均经股动脉穿刺，插入4F RH导管或Cobra导管（Cordis,美国），将导管头端分别置入腹腔动脉和脾动脉开口处，注入对比剂行腹腔动脉及脾动脉造影，证实真性或假性脾动脉瘤的诊断，并进一步明确动脉瘤的部位和大小、动脉瘤瘤颈的位置及宽度、载瘤动脉的直径及迂曲情况。根据具体造影情况选择合适的治疗方法。

2.载瘤动脉弹簧圈栓塞   9例真性动脉瘤和5例假性动脉瘤采用载瘤动脉弹簧圈栓塞术。选择性的将导管或微导管送至脾动脉瘤远端脾动脉主干，根据血管直径推送入合适直径的弹簧圈（0.035in或0.018in,Cook，美国）2~4枚，栓塞满意后后撤导管至动脉瘤近端脾动脉内，再次推送合适直径弹簧圈数枚，必要时适量补充明胶海绵胶浆直至近端造影脾动脉主干完全闭塞，动脉瘤腔无对比剂填充，其中2例脾动脉分支动脉瘤先行弹簧圈动脉瘤体及载瘤动脉栓塞，然后采用Glubran胶（GEM，意大利）+超液态碘油乳化液（两者按1:1比例配制）进行栓塞直至载瘤动脉及动脉瘤腔均无显影（图1~4）。1例脾动脉起始部动脉瘤累及腹腔动脉，行动脉瘤远端和腹腔动脉弹簧圈栓塞术。

3.支架辅助瘤体内弹簧圈填塞   由于目前国内可以使用的覆膜支架输送器直径较大，柔韧性较差，2例脾动脉瘤采用支架辅助弹簧圈瘤体内填塞的技术进行脾动脉的治疗。利用交换导丝将6F导引导管端置入近端脾动脉，普通肝素3000单位血管内注射全身肝素化，然后将Luminexx自膨支架（6mm×40mm,Bard,美国）置于脾动脉覆盖内动脉瘤，并将Cobra导管送入脾动脉瘤瘤腔内，2例患者分别经导管连续置入合适直径的弹簧圈3、4枚（0.035in,Cook,US），再次动脉瘤体近端脾动脉造影证实瘤体基本不显影。

4. 术后处理及随访   术后常规应用抗生素治疗1周。介入治疗术后3d和1周复查血常规和血淀粉酶；术后1周、3月、6月CT增强扫描复查。

结果

一、术中造影  真性脾动脉瘤10例，假性脾动脉瘤6例，8例为单发真性动脉瘤，2例为多发真性动脉瘤，分别有2个和3个瘤体。真性动脉瘤直径2~3cm 5个，大于3cm8个，假性动脉瘤小于2cm 1个，大于2cm5个。 脾动脉主干动脉瘤11个，脾动脉开口动脉瘤1个，脾动脉分支动脉瘤2个。14例载瘤动脉弹簧圈栓塞术后造影均未见栓塞以远脾动脉主干显影，瘤体无对比剂填充。脾动脉开口动脉瘤最后1枚弹簧圈释放时弹入肝总动脉远端，肠系膜上动脉造影见肝固有动脉通过胃十二指肠吻合支显影，未予特殊处理(图5~8)。2例采用支架辅助弹簧圈瘤体内填塞脾动脉瘤，术后造影均显示脾动脉通畅，动脉瘤腔未见显影（图9、10）。

二、术后情况  7例出现低热，8例有左侧季肋区隐痛，低热及腹痛症状均在3~5d缓解或消失，其中5例慢性胰腺炎患者无胰腺炎复发。所有患者3~6月CT复查未见动脉瘤复发及再破裂，无弹簧圈移位。脾动脉主干栓塞患者中有9例1周CT复查出现部分脾梗死，3~6月CT复查示梗死灶稳定，没有继续扩大；有8例3d血淀粉酶复查有不同程度升高，1周复查时基本恢复正常。1例术前动脉瘤破裂腹腔积血患者没有进行外科干预，腹腔积血自行吸收。支架辅助弹簧圈瘤体栓塞患者未出现脾梗死及胰酶升高。1枚弹簧圈弹入肝总动脉远端内经过随访6月，保持载瘤动脉闭塞，动脉瘤腔无显影，弹簧圈无移位，肝脏血供无异常。

讨论

    脾动脉是除肾下主动脉和髂动脉之外腹部最容易发生动脉瘤的血管。脾动脉瘤最常见的内脏动脉瘤，可以分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。脾脏真性动脉瘤的病因不同于大血管动脉瘤，动脉粥样硬化并不是脾动脉瘤发生的最主要的原因，其最常见的病因为多种因素导致的血管壁退变、动脉纤维发育不良以及门静脉高压^[10]。而假性动脉瘤多由创伤、胰腺炎、胃穿孔等所致，胰酶的自我消化功能或感染性的囊肿引起动脉血管壁的腐蚀和破坏，从而导致了假性动脉瘤的发生^[7]。大多数脾动脉瘤为无症状性的，直到发生破裂，一旦破裂，患者将出现剧烈的腹痛、腹腔积血或失血性休克，在通常的状况下，脾动脉瘤的破裂分为两步，首先出血包裹在局部范围内，接着破裂进入腹膜腔导致腹膜腔积血。随着影像检查技术的进步，近年来越来越多的无症状脾动脉瘤被临床诊断^[6]。

虽然目前脾脏真性动脉瘤的自然进程尚不明确，脾动脉的破裂发生率相对少见，但是由于动脉瘤破裂导致的高死亡率，医疗干预被认为是十分必要的^[10]。Guillon ^[6]等认为动脉瘤直径大于2cm、伴有症状、进行增大的动脉瘤、怀孕和准备怀孕妇女的动脉瘤是需要进行干预的。Gabelmann^[7]等认为一旦动脉瘤的直径达到2倍正常血管的直径，动脉瘤破裂的风险将明显的增加，而需要进行医疗干预。而对于假性动脉瘤来说，由于其具有较高的破裂风险，一旦明确诊断，不管动脉瘤的直径是多少，均需要尽快进行治疗，这个观点已经成为共识^[7,10]。本组10例真性脾动脉瘤直径均大于2cm，6例假性动脉瘤中有5例直径大于2cm。

脾动脉瘤的治疗方法早期多为外科手术治疗，最常规的方法是脾动脉瘤切除+脾切除术，近来也有为保留脾脏而进行脾动脉瘤切除+血管重建术。但是由于血管重建手术难度较大，术后并发症较多，更多的外科手术还是采用传统的脾切除术^[2,3]。脾脏是人体重要的免疫器官，保留脾脏对提高患者的生活生存质量有关键性的作用，而介入血管腔内治疗可以在栓塞脾动脉的同时保留脾脏，越来越多的临床报道肯定了介入治疗对脾动脉瘤的治疗作用。当患者脾动脉破裂出血时，往往十分紧迫，而且患者大多全身状况较差，往往难以耐受全身麻醉，仅仅需要局麻就可以进行的介入栓塞可以大大节省时间，而且对患者全身情况要求很低，没有绝对的介入栓塞治疗禁忌证，应该是急诊止血治疗的首选的治疗方法。本组1例脾动脉瘤破裂患者，经过介入栓塞治疗，不需要进一步的外科手术就使患者得到了康复。而对于脾脏假性动脉瘤来说，由于患者多伴有急慢性胰腺炎、胃穿孔、外伤等特殊病情，外科手术后并发症及死亡率将大大的增加，因而也应该首选介入治疗^[6]。对于脾动脉开口处的动脉瘤，以往经验认为仅适于外科手术切除，本组1例脾动脉起始部动脉瘤累及腹腔动脉，行动脉瘤远端和腹腔动脉弹簧圈栓塞术，虽然术中最后1枚弹簧圈释放时弹入肝总动脉内，肠系膜上动脉造影见肝总动脉远端通过胃十二指肠吻合支显影，CT随访肝脏血供无异常，载瘤动脉及动脉瘤无重新开放，因而我们认为肝总动脉栓塞联合载瘤动脉栓塞治疗起始部脾动脉瘤是可行的。近来也有了先弹簧圈栓塞动脉瘤远端的脾动脉，然后腹腔动脉至肝总动脉植入覆膜支架的介入治疗新方法^[9]，给此类病例带来更好的的介入治疗途经。而对于累及脾动脉分支的动脉瘤，以往一般认为需要外科行脾脏切除术，本组2例患者用弹簧圈结合Glubran胶+超液态碘油乳化液行脾动脉瘤及载瘤动脉栓塞，结果令人满意，无明显并发症发生，因而对于脾动脉分支动脉瘤仍然可以进行介入栓塞治疗。

脾动脉瘤介入治疗的方法很多，目前最常用的还是脾动脉瘤远近端载瘤动脉栓塞，动脉瘤隔绝旷置术^[8]。周国峰^[4]等认为载瘤动脉近远端的双重栓塞可以避免脾动脉瘤的血液逆向灌注，由于侧支血管的存在，即使脾动脉主干完全栓塞，也不会引起脾脏的大面积梗死，本组载瘤动脉栓塞病例中有9例术后出现部分脾梗死，但并没有出现脾脓肿，8例发现脾动脉栓塞术后胰酶有一过性的升高，可能与胰腺供血动脉部分被栓塞有关，提示脾动脉栓塞有导致胰腺炎可能^[6]，但经过抗炎治疗，胰酶可以在短期内恢复到正常范围。9例载瘤动脉栓塞患者均未出现动脉瘤复发、再破裂及弹簧圈移位。因而认为脾动脉瘤载瘤动脉栓塞是简便、安全、有效的治疗方法。

 近年来，直接动脉瘤微弹簧圈栓塞^[5,7,11]、覆膜支架置入瘤体隔绝术^[10,12,13]、NBCA胶瘤体栓塞术^[14,15]、超声内镜引导凝血酶瘤体直接穿刺治疗^[16]以及封堵器脾动脉栓塞^[17]等均有个案报道或小宗病例报道。前四种方法相对于载瘤动脉栓塞来说，最大的优点就是维持脾动脉的通畅，保证脾脏正常血供，避免出现脾梗死及脾脓肿等并发症，是目前最理想的脾动脉瘤治疗方法。因为目前上市的覆膜支架输送器较粗，国内目前可以使用的覆膜支架需要9F以上的输送鞘管或导引导管（国外报道的病例中所使用的覆膜支架输送器为7~10F^[10,12,13]），而且质地相对较硬，而脾动脉一般较为迂曲，目前腹膜支架置入治疗脾动脉瘤仅限于少量个案报道，国内尚无报道。动脉瘤腔内微弹簧圈栓塞是受颅内动脉瘤栓塞的启发而开始应用的，可以完全的闭合动脉瘤腔而不影响脾脏灌注，是一种极具前途的治疗脾动脉瘤新方法，国外近年来出现了小宗的报道，可能由于铂金弹簧圈价格昂贵，国内目前亦无病例的报道，本组2例支架辅助普通弹簧圈进行动脉瘤瘤体栓塞，取得了满意的疗效，费用比应用微弹簧圈要大大降低，此2例病人术后均未出现脾梗死及胰酶升高，显示了相对于脾动脉载瘤动脉栓塞术的优势。我科近来成功的将支架辅助铂金微弹簧圈栓塞应用于1例肠系膜上动脉假性动脉瘤栓塞，这些经验可能值得在脾动脉瘤的治疗上推广应用。NBCA胶亦是神经介入技术在外周血管的转移应用，它和动脉瘤体内直接注射凝血酶一样还仅限于1~2例的个案报道，但是动脉瘤体内注射栓塞剂可能导致脾脏栓塞的可能，疗效需要较大宗的病例进行随访观察。封堵器的应用可以避免弹簧圈的移位，但是封堵器价格较为昂贵，而且同样是脾动脉主干的栓塞，并需要5~8F的导管释放，且仅仅只有1例的报道，因而目前看来并无应用优势。

综合上述血管腔内治疗方法，载瘤动脉栓塞因为疗效肯定，副作用较少，操作相对简单，患者花费更低而被更广泛的应用，但是存在减少脾脏、胰腺灌注，并有由此引发一系列并发症的风险；覆膜支架如果能有更细和更柔软的输送器，将可能取代载瘤动脉弹簧圈栓塞；借鉴于成熟的颅内动脉瘤栓塞而产生的支架辅助脾动脉瘤栓塞是切实可行的，具有广泛的推广应用前景；NBCA胶瘤体内注射亦可能成为治疗脾动脉瘤的一种新的方法；而经皮穿刺瘤体内注射凝血酶有致动脉瘤破裂出血的风险，有待时间进一步的检验。总而言之，介入血管腔内治疗是一种简便、微创、安全、有效的治疗真、假性脾动脉瘤的手段，且具有多种可供选择的具体治疗方法。而具体介入治疗方法的选择则应该根据具体情况，进行合理的选择。