多发创伤的早期并发症及对策_专家库

复禾健康

罗玉琛

罗玉琛主任医师 医院：湛江中心人民医院科室：骨科

多发创伤的早期并发症及对策

多发创伤的早期并发症及对策湛江中心人民医院骨科罗玉琛

罗玉琛游剑明饶新李建炜肖刚

湛江中心人民医院骨二科 524037

[摘要] 目的探讨多发伤早期并发症的发生规律，预防和治疗对策。方法总结616

例的创伤患者，其中34例（5、5%）属于两个以上解剖部位的严重创伤，相继于伤后2周

内发生了各种并发症，通过对八种主要并发症的分布，分析其发生的规律，早期诊断方法，预防和治疗的措施等。结果 34例并发症有的单一发生，有的为多个同时发生，31例经积极预防和治疗获愈，治愈率为91、2%，3例死亡的病例都是由于早期抗休克不力，或治疗不及时而导致MOF等严重并发症的发生。结论提高重度多发伤抢救成功率关键在于高度重视早期并发症的预防，及时掌握各种并发症发生的规律及治疗对策。

[关键词] 多发伤；早期；并发症；预防；治疗对策

LUO Yu-chen，YOU Jian-ming，RAO Xin，LI Jian-wei，XIAO Gang，Early stage polytraumatic syndrome and Treament，Department of Traumatology，Zhanjiang Central People’s Hospital，Guang dong 524037.

[Abstract] Objective To research on early stage polytraumatic syndrome’regularity，prevntion and treatments. Methods:We’re summed up 616 cases，34 among them(5.5%) are severe traumatisul(over 2 anatomic position traumatized)，Various Syndrome occurred in The following 2 weeks after wounded. Aiming at 8 Kinds of main syndro-mes’ distribution，we researched on their timing regularity，early diagnosis methods，prevention and tratmet measures. Results:Among 34 polytraumatic cases，some with monosyndrome，some with multiple syndnome，31 healed under active prevention and treament.(cunability 91.2%).3 failure case caused by deficiency in early stage antishock or delay in treament which result in severe syndrome MOF.Conclusion:To improve severe polytraumatic curability，the prevention of early stage syndrome should be emphasized，so as to learn the regularity and treatment of varions polytraumatic syndromes.

[Key words] Polytrauma；Early stage；Syndrome；Prevention；Treatment.

多发伤系指在同一机械作用下，人体同时或相继遭受两个以上解剖部位的严重创伤[1]。1995年~1998年4年间共收住院616例因各种灾害所致创伤患者，其中34例（5、5%）属于两个以上解剖的重度创伤，相继于伤后两周内发生并发症，除3例死亡外，其余经及时预防治疗得以获救。本文目的是对重度创伤早期主要几种并发症的发生时间、规律、预防和治疗等方面进行分析探讨。

临床资料

一、一般资料男29例，女5例，年龄最小18岁，最大70岁，平均年龄32、5岁。致伤原因：车祸25例，枪击伤3例，打伤6例。致伤部位：双股骨、双胫腓骨骨折各11例，骨盆开放粉碎性并一侧股骨干骨折3例，双上肢开放性骨折5例，双下肢3处以上骨折4例。

二、并发症情况及平均发生时间：

本组34例都发生创伤性休克（其中7例为单一发生），最早于伤后20分钟，最迟2小时，平均85分钟。4例脂肪栓塞综合征于1~3天内出现症状体征，平均在44小时发生。4例成人呼吸窘迫综合征发生在平均40小时。4例上消化道应激性溃疡出血发生在2周内（平均264小时）。下肢静脉血栓3例，均于伤后3~4天内发生。室间隔高压、急性肾功能衰竭和创伤性精神病各4例分别平均发生在伤后24、58、96小时。

治疗结果：34例并发症有的单一发生，有的为多个并发症同时发生，程度各有不同。创伤性休克入院后均得到纠正，除3例合并急性肾功能衰竭，治疗无效死亡外（死亡率8、8%）。31例全力抢救获愈（治愈率91、2%）。

讨论

由交通事故和各种灾害创伤所致的严重多发伤越来越多，北京积水潭医院报告多发伤占创伤总数的26%，这类伤员伤情复杂，伤势严重，若在早期处理不当或在早期未能引起足够的重视，虽经积极的救治，仍有可能发生各种并发症。北京积水潭医院报告创伤性休克发生率占总创伤数的26、9%，脂肪栓塞在各类骨折中平均发生率约占7%左右，成人呼吸窘迫综合症死亡率可高达50%[2]。本组34例多发伤占创伤总数5、5%，本文所述各种并发症占11、7%。因此，在挽救患者生命的同时，积极预防并发症的发生，对提高抢救成功率极为重要。

一、创伤性休克是严重创伤最早期很常见的并发症，本组34例平均在伤后85min都发生了休克，收缩压低于10、6kPa(80mmHg)，血压虽不是诊断休克的早期唯一标准，但仍应是观察休克重要的血流动力学指标之一，对于指导治疗，估计预后仍有一定意义。其病因都归属于机体大量失血，失液所致的有效循环量不足，发生以微循环血流障碍为特征的急性循环不全，是组织灌注不良，缺氧等一系列病理生理变化过程。多发骨折、骨盆骨折、肢体严重挤压伤等易发生休克的病人，应积极主动地进行各项急救治疗[4]。早期快速有效地输液、输血，使组织获得迅速的灌注，对于纠正休克，创造下一步的治疗良机，是预防多器官功能衰竭（MOF）极为关键的一个环节。在抗休克过程中，吸氧，使用碱性药物及观察尿量，是抢救多发伤中不可忽视的内容。本组除3例因从基层医院转来时休克时间长，未能及时纠正，相继发生了多器官功能衰竭而死亡外，其余31例的休克在接诊后2h内得到纠正。

二、脂肪栓塞与成人呼吸困难综合症的早期诊断、预防及对策脂肪栓塞成人呼吸窘迫综合征其病因都与严重多发创伤有关。又可以是造成RDS的原因之一，两者在早期诊断既有突出的共同特征，又在诊断上有不尽相同之处。两者突出的共同点都是动脉氧分压低于70mmHg、呼吸困难和双肺雪花样阴影。不同之处在于前者有昏迷、高热和皮下出血点，后者是一种无明显胸部损伤而继发的急性进行性呼吸困难。

脂肪栓塞综合征按GURD氏的诊断标准，即具有一个以上主要指标，四个次要指标和脂肪球血症方可作出明确诊断。但孟氏在论述早期诊断时指出：“骨折创伤史，显性低氧血症，氧分压低于70mmHg，不能用其它原因解释者，虽无GURD主要指标，但有相应的次要指标时，可诊断为早期脂肪栓塞综合症。”张伯勋等认为：“连续检查PaO2，如逐渐下降或下降至（7、99±0、30）Kpa以下时，对本病的早期诊断具有非常重要的临床意义。血小板进行性减少可作为诊断脂肪栓塞综合征的重要依据”[5]。结合临床，血氧测定（氧分压低于70mmHg），可作为早期诊断指标[2]。本组根据孟氏理论，有8例主要表现为突发而不能解释的呼吸困难，中重度动脉氧分压低而对4例脂肪栓塞，4例RDS，作出早期诊断，经及时抢救治疗获愈。

典型病例苏某，男性，58岁，住院号B98610，农民。因被木船压伤致骨盆粉碎性骨折并休克，耻骨联合分离移位，左骶髂关节脱位，右股骨上段粉碎性骨折，伤后3h入院。检查时神志清，但面色苍白，脉搏84次/分，血压13/7kPa,Hb4g.伤后第39h突然呼吸困难，多痰，发热39。c,先出现烦躁不安，后进入昏迷。脉搏115次/分，呼吸32～42次/分，双肺可闻多量湿性罗音，氧分压6kpa，连续三次查获尿脂肪球阳性，血沉43mm/h,诊断为脂肪栓塞综合征。经用氢化可的松0、4～0、5g(每天1g)，低分子右旋糖酐，氨茶碱，碳酸氢钠，33%酒精湿化高流量吸氧等。同时对接连出现的消化道大出血，泌尿系出血，肾衰，心衰，重度感染等进行对症治疗（分别相应用骆赛克，止血剂和肾上腺素盐水冲洗，护肾利尿，强心利尿，泰能等）。5～7d后症状明显改善，二周后全部并发症得到控制，住院66天，痊愈出院。脂肪栓塞综合征与成人呼吸窘迫综合征早期的临床表现极为相似，有时难以作出准确分辨，关键在于早期的预防。我们认为，当无胸部创伤的情况下，一旦出现显性低氧血症和明显的呼吸困难，再结合其它指标，应高度可疑有此并发症发生的可能，并实施早期积极的预防和治疗，往往得到及时控制。例如陈某，男，32岁，住院号：B34261。双股骨及左髌骨粉碎性骨折，伤后94h（4h），突发呼吸困难（40/分），脉搏120次/分，氧分压60mmHg,双肺可闻多量湿性罗音，考虑RDS，经实施上述对策，病情迅速好转，2d后症状消失。

三、应激性溃疡出血的对策应激性溃疡系机体在各种应激状态下，包括严重创伤，危重疾患，特别是并发休克及多器官功能损害时，胃肠道粘膜缺血、缺氧而发生的急性病变，发病率可高达60%左右[1]。本组仅有4例（10、2%），可能与我们常规在早期使用激素脱水或抗休克的同时使用甲氰咪胍作为预防治疗用药有关。在已经发生溃疡出血的4例患者中均有脑外伤和多发骨折，抢救过程中都曾经使用过大量的地塞米松或氢化可的松，虽然也预防性地使用了甲氰咪胍，但仍未能幸免消化道出血的事实。我们体会到，任何严重创伤的患者在治疗过程中都有发生应激性溃疡出血的可能，都有应高度重视地使用组织胺H2受体药物（如甲氰胍0、4g,每6h/次或每天2次），可达到抑制胃酸分泌的目的，这对预防消化道出血有积极的意义。对一旦已发生出血的患者应采取综合治疗措施：可选用洛赛克20mg 静脉注射，每日一次或每日2次。立止血1ku肌注，1ku静注,每日一次。肾上腺冰盐水洗胃1次/日。输血，口服氢氧化铝凝胶、凝血酶等。本组4例在伤后8-13天并发消化道大出血，经上述方法处理挽救了患者的生命

四、创伤性精神病的发病机理探讨与治疗我们曾对50名伤员进行心理调查，他们面对突发的意外都有高度的紧张，不安和恐惧。本组4例都是双下肢多发性骨折，均无颅脑损伤，先后在伤后2～9d发生精神病，其中2例语无论次，表情呆滞，时有拒绝饮食（抑郁类）。另2例烦燥不安，拒绝所有牵引或固定物（狂燥类）。分析其原因可能有①受车祸这一突而其来的意外事件的打击精神处于极度紧张，一时无法面对这一恶性事实。②持续长时间的恐惧情绪难于在短时间内得以平静。③对伤痛和以后的功能及有无后遗症等一连串问题过度频繁的担心，末能尽快实现自我调节。④或者可能是由于大量失血后血容量减少而引起脑供血不足出现精神错乱{2}。根据无脑外伤史，在输血，输液纠正休克并排除了无其它并发症后即可作出创伤性精神病的诊断。使用奋乃静或冬眠的同时配合心理疗，一般3～7天可治愈。

五、急性肾功能衰竭严重多发伤的抢救关键在于早期有效的抗休克治疗，通过严密的动态观察能够及时发现各重要器官的早期异常表现，抢先一步在出现衰竭之前采取保护性措施，这是预防MOF最重要一环。本组5例，2例在伤后8h，3例在3d后发生了肾功能衰竭。前者由于能在早期快速输血输液的同时，积极预防其它并发症，避免了不可逆的严重后果。后者由于早期抗休克不力，导致了以急性肾功能衰竭为主的多功能器官损害而死亡。

六、室间隔高压有7例除多发伤外，还同时合并一侧胫腓骨闭合性粉碎性骨折，有室间隔高压的可疑患者。3例受伤15h以后入院，另外4例于伤25～26h入院。前者检查时发现肢体高度肿胀，硬实。后者皮肤环周已出现小水泡，肢端温度下降，毛细血管充盈时间延长，但足背动脉仍可扪及。被动屈曲足趾可引起胫前肌及伸趾肌肌腹部位的剧烈疼痛[2]，根据被动活动试验及上述症状体征，对于早期诊断室间隔高压有很大的帮助。我们的体会是，一旦怀疑室间隔高压，就应施行紧急减压的同时行骨折内固定，伤口不作缝合，待肿胀消退后（一般7d内）作二期缝合，预后良好。

七、下肢静脉血栓的预防和治疗本组4例中有两例系股骨上段骨折并颅脑损伤，另两例脊柱压缩性骨折同时并有上肢和股骨颈骨折。4例都在手术后出现由近至远端肢体肿胀，经彩色多普勒证实下肢静脉血栓形成，于术后2～7d形成，平均96h（4d）。年龄51～70岁，平均59岁。典型病例：王某，女，51岁，住院号B78029。车祸致右股骨颈骨折，左胫腓骨骨折；行右人工股骨头置换，左胫腓骨石膏托固定，术后第二天起出现右大腿肿胀，继而发展到小腿足部，经彩B检查显示从髂静脉至?静脉全长栓塞。治疗措施包括输血或血浆、肝素25～50mg每天一次、尿激酶20-50u,每日1～2次。肝素尿激酶的用量要根据DIC全套，D2-聚体测定的结果，随时进行调整。经11d治疗获痊愈，随访三年未见复发。本组其它3例用同样方法亦获痊愈。

吕厚山等在他的研究中报告人工关节置换术后下肢静脉血栓发生率为47、1%，全膝置换发生率为53、8%[3]。发生静脉血栓的可能原因有：①此病易发生于年龄偏大的患者，由于其血流变学大多数都有高粘血症、高胆固醇的改变。②一旦因肢体疼痛或受到固定，失去正常的活动，在血液流动变慢的情况下，加上高凝聚状态的潜在，就有可能增加血栓发生的机会。根据上述理由我们自1996年以后采取了以下预防措施：①对凡50岁以上的患者术前术后不使用止血药。②保持切口负压引流通畅，减少局部的肿胀以对周围血管的压迫。③术后如无出血倾向尽快使用低分子右旋糖酐或阿斯匹林等血管扩张剂。④争取早期开始作肢体功能锻炼促进血液循环。⑤在病情允许的情况下早期离床活动。