去尼泊尔义诊的感受

（一）

昨天接到Sanjay医生会诊的邮件，让我回想起2005年1月18日初次去尼泊尔义诊的事情。

早在2004年5月份，在郑州大学附属医院泌尿外科主办的学术会议上我受邀表演了一台改良根治性膀胱切除+回肠原位新膀胱手术。会后一位叫Sanjay的尼泊尔留学生找到我，用勉强的中文问我，他博士毕业后能不能到我所在的医院学习一段时间，能不能将根治性膀胱切除+回肠原位新膀胱手术学到手。我问他，他们国家泌尿外科中哪种疾病最多，他说是泌尿系结石。我告诉他，不要跟我学根治性膀胱切除+回肠原位新膀胱手术，这个手术太复杂、并发症很多、风险很大、病例很少、需要漫长的时间长才可能达到熟练的程度，而且需要一个团队和大医院的平台才能做；我建议他学习经皮肾镜取石手术， 因为这个手术比较单纯，一个人可独立完成，结石病人多，可在短时间内做大量病例而积累丰富的经验。没有想到，他真听从了我的建议，更让我惊讶的是，短短几年时间后他竟然成了尼泊尔最优秀的、最年轻的、和最出名的经皮肾镜取石的泌尿外科医生，现在每年他利用经皮肾镜取石技术为1000多例结石病人解除痛苦！中山大学附属肿瘤医院泌尿科周芳坚

（二）

2005年1月我和广州医学院微创外科中心的曾国华教授接到了来自尼泊尔Dulehkel医院的邀请，去讲学和手术演示。Dulehkel医院是Sanjay医生从中国留学回国后供职的医院，我们知道这是他促成的事情。那家医院尽管是加德满都大学（尼泊尔最好的大学）的教学医院，位于离加德满都市25公里以外的Dulehkel区，是尼泊尔接受国外捐助最多的半慈善性质的医院，有很好的医疗设备，包括CT和C臂X光影像系统，但从未施行过经皮肾镜取石手术。

费了很多周折，我们将经皮肾镜取石手术用的器械打包随行，经香港飞行5个多小时后，比预计晚了一个小时在当地时间晚上九点钟到达了加德满都机场。晚上的加德满都机场很冷清，没有廊桥，下着大雨，气温很低，带着凉意的风一阵阵迎面吹来，将一路的劳顿与困乏一扫而光。Sanjay医生接到我们后立即驱车赶路。但好事多磨，走了不到一公里，装行李和器械的车爆胎，只好叫来另外一部出租车，耽搁了不少时间。我们坐在Sanjay医生自己开的车上。他车技好得很，开的飞快，发动机声音很大。我想一定是上坡路，将油门踩到底才会这样。后来白天再经过这条路，确实一直是坡道。很多急拐弯，让人想吐。我要求Sanjay开慢一点，他抱歉地说，必须在晚上10点之前赶到入住的酒店，因为现在正在实施“curfew”，当时不清楚“curfew”就是宵禁，其实知道了“curfew”就是宵禁，我们这代人也不明白什么是宵禁。当时尼泊尔还是君主立宪制王国，皇宫发生血案没有多久，游击队正在加德满都以外的地方活动，试图推翻君主立宪制建立民主国家。为了防范游击队的袭击，每到晚上10点便实施宵禁。一路经过了架有机枪的3个关卡，士兵们持冲锋枪查车。可能是穿戴和皮肤颜色与他们心目中的游击队员相差甚远，Sanjay医生简单说明后，士兵们只朝车里望一眼便让我们通过了。10点差5分到达入住的Dulehkel Resort酒店时，我们绷紧的神经才松了下来。酒店周围一片黑暗，没有一点声音，远处散落的几点闪烁的灯光让住惯了日夜川流不息、昼夜不分的闹市的我们感觉这里的夜实在是太黑太静了。“太晚了”，酒店没有热水，尽管冷水澡让人凉透骨髓，但山里宁静而甜蜜的空气让我们很快进入了梦乡。

（三）

清晨肆无忌惮的乌鸦将我们从睡梦中吵醒，推开窗户一看，外面是层层薄雾，原来酒店建在高高的山坡上，放眼望去，远方群山延绵，后来才知道那是喜马拉雅山的西面，山顶边际的云彩呈现出耀眼的猩红色，那是初升太阳光芒在努力冲破云层的阻隔，山峰背阳面仍然是模模糊糊一片黑暗；带着来自印度洋厚重湿气的晨风不断驱赶着山间的雾气与山顶的云层，使得山里早晨的景色变换不断。这景象至今仍印在我的脑海里。

8点钟我们在医院的会议室开始作学术讲演，来了大约15个医生，年纪都长我们不小，后来才知道那是全尼泊尔泌尿外科医生的一半。我要讲的是浸润性膀胱癌的手术治疗，课件中有很多手术图片，文件很大，在那台不知是否经常使用的台式电脑上没法打开来，没法讲。曾国华教授讲经皮肾镜取石手术。从他们的表情看，对于中国式的微通道经皮肾镜取石技术显然一无所知。从他们怀疑的眼光，他们并不相信眼前的年轻中国医生（当年曾教授30岁出头）是否真的能做他所讲的。后来才知道，尼泊尔当时只有一个医生做经皮肾镜取石技手术，采用的是标准肾镜技术。此前只有为数不多的欧洲医生来这家医院表演过手术，中国医生来这里讲课和表演手术还是第一次。在尼泊尔没有像我和曾国华这么年轻的医生可以独立执业的，更不用说出外表演手术了。

（四）

九点钟去手术室表演手术。更衣室小得有点可怜，三个人进去就拥挤不堪了，而且很冷，动作不快点非感冒不可。更衣后院长很客气地将我们迎进手术室中的休息室。休息室宽敞简洁，烧制的深红色墙砖，给人毫不掩饰的温暖与热烈，用完一杯味道很不错的咖啡后，直奔手术间。令我没想到的是手术间很现代化，几乎现代化手术室该有的设备都有了，就连C臂X光机和手术影视系统这些当时很昂贵的东西都有好几套，要知道这里可是世界上最贫困国家的一个乡间医院在2005年的时候，有如我1998年在日本北海道大学医学院手术室中的那种感觉。我曾在国内许多医院表演过手术，有些相当规模的三甲医院手术室条件之差，让我为长年工作在那里的医生和护士们感到无比的遗憾。

也许是Sanjay医生故意安排，给曾博士做表演手术的是一例复杂的鹿角型肾结石病人，有过多次开放手术取石的历史，给我安排的手术则是一例经过多次修补手术失败的外伤性后尿道狭窄的病人。在异国他乡众目睽睽之下，初次表演这样的手术多少有些压力，禁不住想起外科学教科书中描述100多年前截肢外科手术的场面。那天还有两位从上海留学回来的尼泊尔医生也来参观手术，显然他们对广州这个城市和这座城市的医生缺乏了解。他们说话的声音在观看完我们表演的手术后不知不觉地低下来的时候，那些尼泊尔泌尿外科的“长老们”脸色也开始变了。但此时我感到头晕，而且有些反胃，像是病来了。

（五）

尽管手术有些艰难，但总算顺利，几乎可以说是很完美地结束了。曾博士那台复杂肾结石被取干干净净，一颗不留，还没有什么出血，这给后来的十几台手术带来了良好开端。

给我做后尿道修补手术当助手的是Padi医生，据说他是尼泊尔最老最有权威的泌尿外科专家，起初我觉得有些过意不去，让他那么有威望的老专家给我当助手。后来才知道是他主动要求的。就这个病人，他给人家做了4次手术，都没能将耻骨上的膀胱造瘘管拔掉，7年多来经历4次手术还是一滴尿液也排不出来，病人一直靠带着膀胱造瘘管引流尿液。也许是内疚，也许是想从中国医生那里学点技术，或两者兼而有之。

反复手术加上感染，这个病人的会阴部简直是坚硬如石，刀子切都切不动。手术异常艰难，但3个小时候后还是按预想的完成了。这得益于我在湘雅受到的训练，得感谢培养我的老师们。在泌尿外科领域中最艰难和失败率最高的手术中，外伤性后尿道狭窄（或闭锁）成型（或叫修补）术便是其中之一。在大量成功与失败的实践中，湘雅的老师们总结出了成功的外伤性后尿道狭窄成型术应该遵循的原则：“适当的疤痕切除、满意的对端吻合、通畅引流、和切实的预防感染”。原则是原则，施行起来并不容易，天分和悟性不一样，同样的原则下在不同的医生手中会出现不同的结果。确按这个原则去做的话，基本上很少失败，问题出在难以做到。我有30多例外伤性后尿道狭窄成型术的经验，没有失败过，但我担心再多做总有一天会出现失败。现在专攻泌尿生殖系肿瘤，再不用做这个困难的手术了，但这些知识和技能对我从事现在的工作却有非常有益。

后来Sanjay医生告诉我，那个病人手术很成功，终于拔掉了膀胱造瘘管自己排尿。“我没想到今生还能排尿，请一定转告我对中国医生的谢意”，读着Sanjay用E-mail转告病人对我的谢意时，我想起了做住院医生时第一次接诊骨盆骨折后尿道损伤的病人的情景。那是元旦前两天，一个年轻的病人在凌晨一点多钟被抬入病房，可能失血量并不多或已经急诊室处理，那病人神情异常清醒，精神亢奋，一见到我就用几乎哀求的口气央求，希望尽快给他做手术。“医生求你帮帮我啊，我已定好元旦结婚，这是年前最后一个班，没想出事了”，大概在急诊室他已了解到一些骨盆骨折后尿道损伤的后果了，“帮我尽快做手术啊，不然婚事就会黄了，求你们了”。男性后尿道既是生殖系统也是泌尿系统的一部分，事关排尿、也关性功能和生育功能。

试想一下，受了外伤，落下个骨盆骨折后尿道狭窄的残疾，7年经历4次手术，花钱受苦不说，连尿都不能来，天天带着膀胱造瘘管和尿袋子，这样的男人还能干什么？有多少年轻善良的妻子可以hold得住，一直守着这样的男人？难怪我入门泌尿外科时，有个老师说骨盆骨折后尿道损伤是人生悲剧的开始。

（六）

出手术室回到下榻的酒店已快八点钟了，几位“长老”级泌尿外科医生陪我们去吃晚饭。酒店的餐厅极具特色。围坐在烧木炭的大大的火炉旁，一杯浓茶让人疲劳顿消，“感冒”随著一阵微微的热汗云消雾散。那火炉很特别，用红色砖砌成圆形，上方吊着个比炉灶还大的像草帽一样的铜罩，铜罩中央顶端连着通往户外的烟管，这样炭火可以烧的很旺，但感觉不到一丝的烟味。至今一想到尼泊尔，首先便是那暖暖的炉火。

“感冒”好了，其实并不是因为那炉火和热茶，是因为酒店比医院的海拔低了100多米，“感冒”其实是高原反应。第二天一进手术室“感冒”又来了。

那天一共做了14台手术，是这家医院开院以来手术最多的一天，也是聚集全尼泊尔泌尿外科医生最多的一天。曾博士做了经皮肾镜碎石取石和输尿管镜碎石取石共10台手术，我作了3例外伤性后尿道狭窄修补术和1例女性压力性尿失禁手术。

这家医院地处山村，院长在欧洲的医院呆过好多年，因此也时不时有些欧洲的医生来这里指导和表演手术，顺便登登喜马拉雅山，领略一下高山地区美丽的风光，但那是一天一台手术而已，哪像中国医生这样，两人一天十几台。君不知欧洲人少，中国人多，中国医生如果像欧洲医生那样，那我们的病人等候手术要等到猴年马月啊。

晚餐气氛如同那炉火一样。尼泊尔的医生们讲了很多话，英文与印度医生讲的很像，至今只记得他们说第二天还会来，至于那些奉承的话就没有印象了，本来对英文中奉承话之类的词汇没几个熟悉的，既便是“curfew”这样非常恐怖的还是查字典才知道的。能记得的还有，就是什么菜都带有咖喱味，吃过后肚子胀气很难受；米饭带有一股味道，是稻米经过加工后存放了很长时间、是我们小时候经常体验的那种味道。尼泊尔是一个山地国家，能种水稻的田地很少，很难得有稻米饭吃。