白血病的细胞免疫治疗进展

白血病最有效的治疗方法是骨髓或外周血造血干细胞移植（BMT或PBSCT）。约60％的病人可获得完全缓解。但仍存在复发、移植物抗宿主病及移植相关病死率等并发症，部分病人因无合适的供者或因年龄、机体状况等原因而不适合移植治疗。如何寻找有效的方法降低并发症，扩大移植范围，甚至无需移植即可根治白血病，长期以来一直是血液病工作者探索的目标。近年，大量临床资料显示，移植前的预处理并不能完全杀灭白血病细胞，移植后体内仍存在少量残存的白血病细胞，我们称之为微量残留白血病病灶(MRD)，成为移植后复发的根源。研究发现，移植中，植入的供者淋巴细胞存在移植物抗白血病效应（GVL），增强这种GVL作用，重建白血病患者的细胞免疫功能，为清除MRD，甚至不移植而根治白血病提供了一条有效的途径。北京军区总医院血液科陈惠仁

1  供者淋巴细胞输注(DLI)

    90年代初，Kolb等最早使用HLA相容供体的外周血淋巴细胞治疗白血病移植后复发的病人，再次获得完全缓解。此后，DLI逐渐成为治疗白血病移植后复发的常用方法。欧洲骨髓移植组织及北美移植中心^[2]的统计资料显示，DLI治疗白血病移植后复发的再次缓解率为80％。

尽管在国外DLI已比较广泛应用于临床，但目前尚无成熟的标准方案，如细胞来源、输注的时机、间隔的时间及剂量等。多数人认为，DLI对早期慢性期白血病的敏感性高，移植后2年内进行DLI反应性好，而进展期白血病移植后复发的病人其再次缓解率低。国内也已开始采用DLI治疗白血病移植后复发病例。

    DLI的主要副作用是引起不同程度的GVHD、感染、继发性再障，甚至骨髓衰竭，以GVHD最为常见。为降低GVHD的发生率，人们采用了多种策略进行DLI。①分次逐量输入法（EDR）：给予低起始剂量，然后逐次增加剂量，直至完全缓解。②  选择性去除CD8^＋T细胞亚群，虽可降低GVHD的发生率，但同时也增加了白血病复发的机率。③ 导入自杀基因，当发生严重的GVHD时激活其自杀基因，使介导GVHD的T细胞发生凋亡，达到减轻或控制GVHD的目的。但此方法也有增加复发的风险。④对输注的T淋巴细胞以次致死量的照射或毒素预处理，使其保留抗肿瘤、抗感染及有效的免疫活性，而无GVHD效应。⑤体外去除同种异体反应T细胞，此种方法仅处于设想阶段，需要进一步的研究。

虽然DLI在临床上治疗移植后复发的白血病已取得了一定的成功，但仍然有许多问题尚待解决。DLI确切的作用机制尚不完全清楚，白血病病人对DLI反应存在差异性，成功病例多仅限于白血病早期慢性期，对进展期白血病反应率仍然较低。而且DLI仍存在GVHD、骨髓衰竭等严重并发症。因此，寻求更为有效的过继性细胞免疫治疗方法成为必然。

2  特异性杀伤性T细胞

   理想的过继性细胞免疫治疗的活性细胞的必备条件是：对肿瘤细胞有特异性的选择性杀伤活性，对正常细胞无明显作用，不产生GVHD，无排斥，宿主能耐受，细胞来源丰富，能在体内增殖，无致热原，无致病原。因而寻找特异性杀伤白血病的T细胞为近期的一个研究热点。因白血病细胞表达正常细胞所不具备的多种蛋白和酶(白血病相关抗原和白血病特异性抗原)，某些蛋白甚至是导致正常细胞转变成白血病细胞的罪魁祸首。利用白血病细胞的这种特性，人们设想，能否通过诱导特异性识别这些蛋白和酶的杀伤性T细胞，专门杀灭白血病细胞而不损伤正常细胞。白血病细胞相关抗原有融合蛋白、白血病分化抗原、次要组织相容性抗原、癌基因和抑癌基因的突变产物、白血病细胞超表达抗原以及淋巴细胞独特型受体蛋白等，上述抗原均具有诱导特异性CTL的能力。体外诱导CTL的方法很多，最常见的方法是混合淋巴细胞培养(MLTC)。这种模拟体内抗原选择过程的MLTC可以获取与白血病患者体内TCR Vb限制性使用相同的克隆性CTL，且混合培养后的CTL能保持较好的生长力、细胞毒性和白血病细胞清除力。

3  白血病细胞直接诱导的杀伤性T细胞 

利用白血病的瘤细胞，经照射后作为免疫原细胞，激活供者淋巴细胞，产生特异性的杀伤性T细胞。在目前尚无特别有效的抗原情况下，不失为产生特异性杀伤性T细胞的一种有效方法。从病人体内分离的白血病细胞，经照射后与供者MNC共育，通过 MLR分析不同T细胞的抑制率及特异性，利用祖细胞抑制T淋巴细胞前体细胞(PCILp)选择具有特异性且抑制率高的细胞系体外扩增，再回输给病人。Frederik Falkenburg等采用这种方法诱导出白血病特异性的杀伤性T细胞，使1名移植后复发、多次DLI无效的白血病加速期病人获得完全缓解。但这种方法产生的杀伤性T细胞部分细胞具有弱的识别基质的活性，而且方法复杂，工作量大，效率不高，有部分病例不能产生杀伤性T细胞克隆，因而一定程度上限制了其应用。

4         树突状细胞（DC）

 

      DC被认为是功能最强大的抗原提呈细胞（APC），其促进小鼠T细胞增殖能力是M_ф细胞的100倍，活化B细胞的1000倍。DC可通过抗原肽、肿瘤提取物的刺激活化，也可通过转导有效抗原基因或直接与肿瘤细胞融合形成细胞疫苗。最近提出利用DC的胞外体颗粒(因其含有大量的抗原提呈颗粒及MHCⅠ、Ⅱ类分子及协同刺激因子)直接注入体内作为肿瘤疫苗，即所谓的无细胞免疫，效应强而安全。

   DC用于临床的最大困难是其难以获得，DC只占外周血单核细胞的1％，大量分离纯化DC一直是制约其用于临床治疗的瓶颈。

5 NK细胞

    已发现白血病病人的外周血淋巴细胞中，存在bcr/abl阳性的NK细胞,这些NK细胞来自于CD34＋/DR-的祖细胞，NK细胞在白血病病人的免疫重建中发挥着重要的作用，移植后外周血中最先出现的是NK细胞。杀伤性T细胞反应中，抗原刺激后1～3天内NK细胞为高峰，当NK细胞活性下降时，杀伤性T细胞开始上升，5～10天达高峰。异基因骨髓移植后，最早(第3周)就可检测到NK细胞对K562靶细胞的杀伤作用。有报道披露，移植后出现NK细胞溶解活性的病人，39个月后复发率为7％，而未出现溶解活性的病人，同样时间复发率为72％(P=0.002)。白血病患者自体NK细胞体外对自体肿瘤细胞的溶解活性，与其移植后复发的风险性存在负相关。

     NK细胞的激活和增殖需要单核细胞分泌的可溶性因子及与辅助细胞间的直接接触，人单核细胞、骨髓基质细胞、脐静脉的内皮细胞、M2-10B4成纤维细胞等均可增加NK细胞的增殖能力。NK细胞的激活也可能与TGF-β有关，纯化的活性TGF-β在NK的增殖中，早期表现为剂量依赖的抑制效应，后期为刺激NK增殖。IL-2为NK细胞增殖、活化所必须的细胞因子，IL-2激活的NK细胞杀瘤谱广，活性强。NK细胞表达IL-2受体，小剂量持续IL-2刺激可以诱导白血病自体的NK细胞活化，但不能达到正常水平。自体干细胞移植中，将自体NK细胞分离，与高剂量的IL-2同育后，可恢复其对自体白血病细胞的杀伤作用。

6  总结

  白血病的过继性细胞免疫治疗尽管在临床上已经广泛开展，但疗效不一，方法各异，目前尚无统一的方案。由于对肿瘤细胞免疫的机理尚未彻底认清，对免疫细胞对靶细胞的识别、杀伤等一系列问题尚未完全清楚，而且白血病病人在经历化疗、放疗及移植后，机体的免疫状况发生改变，给预防并治疗移植后复发的病人带来困难。随着研究的深入，尤其是特异性杀伤性T细胞的分离、扩增，必将为开展白血病自体、异体的过继性细胞免疫治疗带来新的希望。