用微创的视角解读《脊柱结核的手术策略》??杀鸡焉用牛刀

学习了中华骨科杂志2010年第30卷第7期717页王自立的《脊柱结核的手术策略》，认为这样的手术策略有失偏颇，形成今后的骨科教程有误导读者进行过渡治疗的倾向。从微创的角度对现行的脊柱结核手术治疗原则和策略给予解读，欢迎批评。邯郸市第二医院骨科张晓军

《策略》没有介绍脊柱结核治疗的目的，我认为脊柱结核治疗的目的是：治愈病灶，解决脊柱炎症性破坏导致的畸形、脊髓神经损伤。在现在的科学技术条件下，手术治疗脊柱结核的目的是：解决非手术无法解决的脊髓压迫症状和畸形。现代外科治疗的原则应该是：在不影响治疗效果的前提下，尽量选择创伤小的方法。《策略》介绍的四大目的其实是手术方法要达到的目的或者目标。从微创的观点看，四大目的中仅仅恢复脊髓功能者和矫正畸形需要借助外科的手术手段，其他目的多不需要外科手段。因此有条件的同意作者的为达到四大目的制定的手术策略。根据我们的数据现在的患者中仅仅大约25%的患者的需要施行各种手术方法治疗，其他患者不需要如此大的手术策略。按照作者的格式逐条分析：

一、脊柱结核的手术适应症

作者介绍了脊柱结核手术适应症的历史，引证了其他作者的观点。早期文献介绍主要是通过病灶清除术方法治愈病灶和截瘫，现在我们有了许多影像学引导和脊柱固定的手段，过去的治疗原则和方法仅仅为提供一个借鉴的意义。现在的脊柱结核治疗原则不是简单的照搬，而是要在原来基础上的提高。对于患者和术者来说都应该是手术适应症不是越来越宽、创伤越来越大，而是适应症越来越精、创伤越来越小，大量施行微创手术，减少患者的痛苦，降低外科手术的风险。我们认为手术治疗脊柱结核的适应症为：

（1）脊髓压迫症状者。有影像学硬膜囊受压不一定有临床症状，因此只有出现了临床脊髓压迫症状短期治疗无效者，才是开放手术的适应症。

（2）大于40度的脊柱畸形。轻度的脊柱畸形没有临床症状，医生是为患者服务，不是为x光片服务，要计算医疗投入和风险、术后达到的效果的比例。

（3）其他特殊情况。

原则上讲脊柱结核还是内科病，主要依靠药物治疗。仅仅是出现了与此相关的、内科方法无法解决的畸形、瘫痪等病理改变后，才需要施行外科治疗。医疗市场化推动了中国的医疗服务的发展，也使得服务已经进入了治疗过剩（过度）阶段。做为医生有一定的义务和能力进行甄别。

《策略》适应症的（1）有较大的寒性服肿、经久不愈的窦道、较大的死骨、较大空洞特别是空洞壁硬化者。按照微创的治疗方法，脓肿不是开放手术的适应症，脓肿越大越简单。最简单者在换药室即可施行引流操作。窦道形成后，患者的一般情况好转，开放手术进入病灶后没有作为。原发病灶内置管即可解决病灶没有治愈和窦道形成的根本原因。空洞和空洞壁硬化始终不是开放手术的适应症，首先脊柱结核在治愈的过程中，空洞会越来越小，其次硬化骨是机体向愈合转过的一个过程。如果相邻椎体间骨质硬化纤维化，没有临床症状就不需要治疗。如果无法形成纤维性和骨性连接，产生了临床症状，如：疼痛、异常活动，再施行融合治疗不迟。仅仅根据相邻椎体间骨质硬化就施行各种病灶切除、椎体重建、脊柱融合手术，值得商榷。

(2) 脊髓或马尾、神经根受压者。这是脊柱结核主要的开放手术的适应症，但是也有不同的观点认为，单纯药物治疗也可以达到86%的治愈率。这是一个即使开放手术也不是十分容易达到的一个高的治愈比例。

(3) 脊柱畸形及不稳定者。 有作者认为60度是手术的适应症，我们相对较宽，我们确定的理想矫形角度是40度。当然还有更大的畸形而拒绝手术者。临床见到常常是小角度的脊柱畸形，就施行了脊柱矫形治疗者。活动期脊柱结核的疼痛一个主要原因就是脊柱不稳，而急性期脊柱疼痛和不稳最好的治疗方法不是手术固定，而是卧床休息。

(4) 耐药或耐多药者。几十年如一日仅仅使用几种抗结核治疗结核病的结果发现，几乎没有一个病人的药物培养对所有的抗结核药物都敏感。药物治疗的现状是即使耐药，我们也不得不继续使用这几种有限的药物继续进行治疗。一个人身上什么地方发炎了抗炎无效，就把它彻底切除可能仅仅是骨科医生无奈情况下能够想的出来和做的出来无奈之举。微创理念和方法为骨科医生克服这种无奈的状况提供了可能。微创的方法仅仅是提高了局部的药物浓度，过去75%开刀的病人就不再需要开刀了。

(5) 未治愈或复发病例。在微创理念和方法发明之前，单纯药物治疗无效的病例有理由施行开放手术。在微创方法广泛应用的形式下，任何开放手术治疗脊柱结核都有必要想想是否值得。临床上我们见过开四次大手术、小手术无法计算依然复发的病例，微创使之顺利愈合。我们有理由怀疑开放手术对所有复发病例的有效性。 

( 6 ) 穿刺活检仍无法确诊，不能排除骨肿瘤者也作为了手术适应症值得商榷。临床医生期望病理科医生告诉自己，这个病人是否脊柱结核？这是不可能的事情。因为病理科医生无法在高倍显微镜下看见4um左右的结核杆菌。脊柱结核的病理诊断是排除诊断，临床病理常常报告是病灶呈现的炎症细胞，并且没有看见肿瘤细胞。临床医生要综合患者的全身的结核病表现、影像学特点、化验室检查，进行综合分析和实施临床治疗，最后根据抗结核治疗有效，进行回顾性诊断。如果按照病理没有诊断结核，就施行探查性手术，说明术者对脊柱炎症和肿瘤性疾病的认识还值得探讨或者提高。

脊柱外科大致经历了三个阶段，第一阶段知道有病，不知道什么病，打开探查一下。特点：无法制订周密的手术计划，无法确定治疗的效果。第二阶段知道有病，知道什么病，制订计划，切开治疗。特点：有手术计划，疗效确定，但手术创伤大。第三阶段知道有病，知道什么病，制订详细的计划，微创治疗。特点：有手术计划，疗效确定，创伤小康复快。现在的脊柱结核治疗方法主要徘徊在第二阶段，作者回头主张第一阶段的手术治疗策略，值得讨论。在现在的科学技术条件下，不主张施行任何形式和性质的探查手术。

二、病灶的显露

天津医院提出的脊柱结核病灶清除疗法将清除脓肿作为了脊柱结核主要的治疗手段，在ct等影像学发明之前是合适的。之后仍然应用同样的手段治疗同样适应症的患者，只能说明后人太不上进了。在影像学的帮助下，任何部位的脓肿和病灶穿刺都已经易如翻掌，将全麻或者硬膜外手术变成一个局麻手术，对患者带来的好处两者不可比拟。对于需要矫形和彻底减压的病例，同意作者的策略，只是需要按照这个策略显露的患者仅仅能够占到传统手术的10%以内。

作者主要介绍了腰椎结核的手术方法，实际上腰椎结核外科治疗方法已经发生了很大的改变。从2002年1月至2009年12月底本院收治186例腰椎和腰骶椎结核，170例接受微创治疗，开放手术16例，本人主刀完成6例腰椎结核的手术治疗。2例施行小椎板开窗病灶清除局部化疗术，2例施行病灶置管经皮椎弓根内固定术，1例行前路手术钛网钛板内固定后复发内固定取出髂骨植骨后路椎弓根内固定术，1例行前路病灶清除髂骨植骨钛板内固定术。作者介绍的双侧倒八字切口，病灶清除植骨内固定手术是经典术式，实际上它大多数已经被更微创的方法所替代。

三、病灶的处理??彻底的病灶清除术

首先在确定手术的意义后，再确定如何彻底的病灶清除术才有意义。微创的观点认为：1、治愈病灶是脊柱结核治疗的首要目的，脊柱结核是炎症性病变，经过各种抗结核治疗手段，大约75%的患者不再需要施行各种所谓的病灶清除术。2、手术是治疗的手段，仅仅适用于脊柱结核带来的各种病理变化，比如脊髓损伤症状、脊柱畸形。3、脊柱结核是感染性病变，急性期手术后的不愈合、窦道形成、内置物松动等等问题远远大于退行性疾病后的围手术期问题。在可能的情况下，治愈病灶和其他相关问题不要一期解决。4、彻底病灶清除术等术式造成了较大的医源性创伤。文章中作者详细介绍了辨别病灶、硬化骨、骨桥、多发空洞及其意义，介绍了彻底切除病灶的方法。

作者绕过了患者和医生都应该关注的一个根本的问题，这些病理改变有没有临床症状？会不会导致临床症状？有无必要施行如此大型的手术治疗？脊柱结核破坏后修复的过程中，形成的是骨瘢痕。这些骨瘢痕修复组织没有正常的骨结构，在相对于病灶的两个面形成了硬化结构。微创的观点认为按照作者的图2和图7所示，这些组织没有对脊髓形成压迫，不是脊柱畸形的成因，都没有进行病灶彻底病灶清除术的指征。单单从图5一个扫描层次看，这是一例稳定期的脊柱结核，椎体周围没有脓肿，病灶相邻的骨面骨质已经硬化是病灶稳定的表现，椎管完全正常，脊髓完全正常，为了预防未来的脊柱结核复发，而实施彻底的病灶清除术值得探讨一下这是否是过度治疗。

作者在前言中就提出，“术者应树立一次手术成功的信念与决心”，言外之意就是不要怕手术大，要求彻底切除病灶，防止复发。现在的许多术者也是按照这个方针进行临床实践中，可惜的是往往病灶切除不彻底，形成了许多内固定术后短期复发患者，成为新的医源性的棘手病例。医生面对患者时，多数情况下有作为，特殊情况下要不作为。否则为患者和自己带来比原发病更多的问题。

四、重建脊柱稳定性??单节段植骨融合、内固定

对许多退行性疾病来说，椎管减压、植骨融合、内固定重建脊柱稳定性是必须的手术步骤。脊柱结核的一个重要的临床表现是脊柱炎症性破坏不稳导致的疼痛。而这个不稳与退行性疾病不同，及时有效治疗加卧床休息，患者的疼痛很快就可以消失。所谓的不稳最后也由骨瘢痕、纤维性连接和骨性融合所替代，不必要过早的进行创伤性人为干预，切除病灶周围的硬化骨、病椎造成人为缺损，然后重建脊柱的稳定性。对脊柱结核来说，恢复脊柱结核稳定性最简单有效的治疗方法就是卧床休息。

病椎间单节段融合、固定的概念和适应症

作者设计的病椎单间隙融合方法，保留了相邻的远动节段，非常合理，病例非常成功，非常幸运。这是一个单间隙腰椎结核，生理弯曲正常、椎间隙正常，没有后凸、侧凸畸形，不会有神经损伤症状。所有的关于脊柱结核的教科书都将药物治疗放在第一位，而实践中往往无法放弃开放手术带来的诱惑。这样一个轻型的早期的腰椎结核，单纯药物治疗不是没有可能治愈，如果单纯药物治疗疗效不好，可以微创加支具治疗。这样轻的腰椎结核实施前路加后路手术，从创伤、风险、费用等方面与微创相比几乎没有任何优势。从微创的观点和方法看，腰椎结核多没有手术指征。从本院所有医生的统计数据看，腰椎结核开放手术仅仅是16/186例占腰椎结核所有病例的8.6%。

内固定重建脊柱的稳定性理论上可以稳定脊柱，早期恢复活动。对有的患者就没有达到这样的结果，其中是医源性的原因造成一次次进行更大的手术。向患者交待好治疗的原则后，由患者决定治疗的方法是一种更人性的治疗方法。脊柱结核疾病有一定的社会性，早日下床有多大的意义要根据患者的情况来定，由患者自己选择为好。有患者感谢医生让他卧床治疗好他的疾病，并称如果有谁给他5-6万，他还卧一年床。微创治疗不是盲目要求患者无限期卧床，而是根据病人的病情和椎体破坏的严重程度而定。有的病情始终不需要限制患者的活动，比较严重者卧床4月左右即可。预期更严重的不稳定患者才施行融合手术。

微创的观点和方法代表了一种时代的趋势，但是能否成为脊柱结核治疗的主流需要看病人的医疗知识普及和医生的掌握程度。为病人服务的时候，医生不但要从医学的角度考虑问题，还要从社会的、心理的角度综合考虑问题。疾病的初期就像生了“虫”，撒些药杀死即可。疾病发展到“鸡”的程度了，用个小刀即可。疾病发展到“牛”的程度了，就用牛刀。脊柱结核的初期，单纯使用药物治疗即可。出现了各种病理改变，使用微创的方法治愈原发病灶即可。只有出现了脊髓神经损伤症状，经过短期治疗病情依然进展者，严重脊柱畸形影响功能、美观、出现脊髓神经症状者，才施行开放手术矫形。虽然我们的医学已经比较发达了，但是治疗某些疾病还是要牢记古训“杀鸡焉用牛刀”。其他部位的炎症，不到万不得已很少使用切除的方法进行治疗。肢体的骨髓炎，尽量不用截肢的方法。肝炎不到肝坏死、肝功能衰竭，几乎不用肝移植的方法。肺结核不到毁损肺，也不使用肺叶切除的方法。脊柱结核属于炎症范畴，如果使用抗炎的方法能够治愈，为什么要使用极端的方法、按照脊柱肿瘤手术的方法、施行病灶彻底切除、病椎切除的方法进行治疗？使用这样极端的手段治疗脊柱结核，一定要有前提条件。对作者图示的这样轻度的脊柱结核病例施行开放手术，按照骨科教程的方法进行推广，我们认为值得商榷。

印度、土耳其、巴基斯坦、伊朗等等东亚国家也是脊柱结核高发地区，但是他们选择药物治疗为主，依然达到了比较好的治疗结果。我们在考虑脊柱结核治疗的过程中，过分担心了各种病理改变可能产生的不良后果。混淆了治愈病灶和脊髓神经压迫、脊柱畸形的目的和方法，产生了手术越做越大的理念和现状。

总的来说我们认为作者限定的彻底的病灶清除术手术适应症范围过宽，手术策略创伤过大。从微创的角度看，几乎所有的手术图示都是可以通过单纯保守治疗或者微创治疗和治愈的病例。把这样的病例和手术示意图按照骨科教程的方式介绍给所有的读者，强化了脊柱外科医生对脊柱结核开放手术的不正确认识。按图索骥必然造成脊柱结核手术的扩大化，产生越来越多的脊柱结核手术后并发症患者。在百花齐放百家争鸣的时代，制订骨科教程这样的经典文章一定要经得起推敲。