肾移植术后11例胆石症外科治疗的疗效分析

随着医学的发展，越来越多的终末期肾病患者经肾移植术后获得长期的存活,肾移植术后发生胆石症的患者也越来越多。由于患者术后长期使用免疫抑制剂，机体免疫力低下，增加了胆石症的并发症和外科手术治疗的难度。本文回顾性分析11例肾移植术后胆石症外科治疗的临床资料，探讨其围手术期处理、手术时机、方式和疗效。温州医学院附属第一医院腔镜外科屠金夫

 

                        临床资料

一、一般资料

    收集我院2005年2月至2010年10月期间肾移植术后胆石症外科治疗11例患者的临床资料。其中男5例，年龄52～68岁，中位年龄56岁，平均移植时间4年,平均身高体重指数（bmi）：23.3kg/m2；女性6例，年龄35～59，中位年龄47岁，平均移植时间：7.5年，平均身高体重指数（bmi）：23.9 kg/m2。移植术后发现胆石症时间男性平均为3年，女性为5.5年。右上腹疼痛较剧者6例，伴发热、黄疸1例，右上腹隐痛或无症状仅体检发现胆石症者5例，病程 8小时～4年，中位时间为7天。术前行b超检查4例，ct检查4例,同时行b超及ct检查2例，核磁共振检查1例。术前诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎5例，胆囊结石伴急性胆囊炎6例。其中伴急性胰腺炎2例，胆总管结石1例，左肝外叶结石1例。合并高血压病4例，2型糖尿病3例，股骨头坏死2例，右乳房纤维腺瘤样病1例，窦性心动过速及频发多源房早1例，乙型病毒性肝炎表面抗原阳性1例，丙型病毒性肝炎抗体阳性1例，梅毒特异性抗体1例。肝功能child a级9例，child b级2例。血清肌酐增高1例，尿素氮增高2例。入院前使用环孢素+骁悉+甲基强的松龙9例，硫唑嘌呤+骁悉+他克莫司1例，新斯赛平胶囊+骁悉+甲基强的松龙+环孢素1例。

二、治疗方法

11例患者手术方法包括：其中5例胆囊结石伴慢性胆囊炎患者行三孔法腹腔镜胆囊切除；6例胆囊结石伴急性胆囊炎患者行开腹胆囊切除，其中同时行胆总管切开取石+十二指肠乳头成形+t管引流术1例，左肝外叶切除+胆总管切开取石+t管引流术1例，胰腺假性囊肿外引流术1例。

围手术期处理：①术前常规心电图、胸片检查，并调整脑肺肾肝等重要器官功能。b超、ct或核磁共振检查明确胆石症的诊断；②术前控制血压在160/90mmhg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/l以下，餐后2h血糖控制在11.0mmol/l以下，维持水电解质酸碱平衡；③慢性胆囊患者手术当天停用免疫抑制剂，改用甲基强的松龙针静滴，手术当天至手术后4d后恢复原免疫抑制剂使用。术前30min使用抗生素，术后继续使用抗生素1-4d（平均2.5d）；④急性胆囊炎患者术前给予给予禁食、胃肠减压、抗生素和生长抑素等治疗，改用甲基强的松龙针。术后使用抗生素平均5.5d，恢复免疫抑制剂平均时间为术后10d；⑤术中及术后观察尿量，控制输液量，避免使用损害肾脏的药物；⑥术后常规吸氧3-5l/min，心电监护，密切观察生命体征变化；⑦术后肛门排气后开始进食，复查血常规、肝肾功能和电解质等。

 

三、结果

    11例患者均成功完成手术。6例开放手术平均时间72.5min，术后开始进食时间平均3.5d，平均住院时间26.5d，术后发生并发症2例，其中切口感染、肺部感染1例，腔隙性脑梗塞1例；5例腹腔镜胆囊切除术平均时间35.0min，术后进食时间平均1d，平均住院时间6.0d，术后无并发症。11例患者围手术期无移植物排斥反应，无死亡病例。采用电话进行随访，以末次时间为终点，随访截止时间2010年12月2日。随访到9例（随访率81.8%），随访2～62个月，平均32个月。9例患者术后均长期服用免疫抑制剂。1例患者术后2年因胆总管结石复发,内科门诊给予消炎利胆等保守治疗；1例患者术后3年出现尿蛋白（++），尿红细胞（++），半月前行移植肾穿刺术，病理证实为移植肾界限性病变，无特殊处理；无移植物丧失和死亡病例。

 

讨 论

肾移植术后胆囊结石发生率尚无一致定论。van petersen等[<!--[if !supportfootnotes]-->[1]<!--[endif]-->]报道的肾移植患者术后胆囊结石发生率为20.7%，与halldestam [<!--[if !supportfootnotes]-->[2]<!--[endif]-->]报道的正常人胆囊结石发生率8.3%和国人自然人群胆结石6.6%的患病率[<!--[if !supportfootnotes]-->[3]<!--[endif]-->]相比，则肾移植术后胆囊结石的发生率明显增高。然有些学者报道肾移植术后胆囊结石的发生率与正常人相近[<!--[if !supportfootnotes]-->[4]<!--[endif]-->]。导致肾移植术后患者发生胆囊结石的原因很多，目前认为与下例因素有关：①肾移植术后长期服用免疫抑制剂及糖皮质激素类药物，可致机体代谢紊乱，造成血中胆固醇升高，易形成结石。②也有一些学者发现肾移植术后发生胆囊结石与体重的减少、术后禁食时间和自发性神经病有关[1]。

肾移植术后胆石症患者围手术期应处理好各种合并症，提高手术安全性。肾移植术后高血压病也是肾移植后常见的一种并发症，本报道中4例高血压病患者中3例为肾移植术后新发高血压。肾移植术后糖尿病也是肾移植术后常见的并发症。肾移植后胆石症患者术前要求降压降血糖处理。术中麻醉用药、术前及术后尽量选用无肝肾毒性或对肝肾毒性作用小的药物和抗生素，本资料中主要使用头孢类抗生素，术后尽早恢复使用常规免疫抑制剂。

对于肾移植术后胆囊结石并发急性胆囊炎、胆源性胰腺炎以及合并胆总管结石、肝内胆管结石等，及时采取胆囊切除和相应的胆道手术已无异议。但是，对于肾移植术后无症状的胆囊结石患者是否采用预防性胆囊切除术，目前仍有争议。greenstein[<!--[if !supportfootnotes]-->[5]<!--[endif]-->]等报道的211例肾移植术后胆囊结石患者中87%为无症状状态，仅2例行急诊手术，故不建议行预防性胆囊切除术。jackson[4]的研究得出术后胆囊结石发生率无增加，术后行胆囊切除术也无增加肾移植术患者死亡率，故对于无症状胆囊结石患者行肾移植术前或术后不建议做预防性胆囊切除。另外一些学者主张对肾移植术前无症状的胆囊结石患者常规进行预防性胆囊切除术，特别是合并糖尿病等疾病的高危患者[<!--[if !supportfootnotes]-->[6]<!--[endif]-->]。由于肾移植术后患者长期使用免疫抑制剂，免疫力低下，一旦急性胆囊炎症发作，将增加患者死亡及移植物丧失功能的危险性，应行预防性的胆囊切除术[<!--[if !supportfootnotes]-->[7]<!--[endif]-->]。sianesi [<!--[if !supportfootnotes]-->[8]<!--[endif]-->]也认为对肾移植术后胆囊结石患者早期的诊断和及时的手术切除才是可取之道。本组6例胆囊结石伴发急性胆囊炎及其中2例合并急性胰腺炎患者，手术困难，手术时间长，住院时间长，术后还有2例并发症；而5例胆囊结石慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除患者手术时间短，术后恢复快，住院时间短，术后没有并发症。文献报道肾移植术后胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，较传统手术具有创伤小、恢复快、手术并发症及死亡率低等优点[<!--[if !supportfootnotes]-->[9]<!--[endif]-->.<!--[if !supportfootnotes]-->[10]<!--[endif]-->]。因此，我们主张肾移植术后胆囊结石患者无论是否存在临床症状，都应采取积极手术治疗，首选腹腔镜胆囊切除。