经单侧穿刺椎体后凸成形术治疗侧方椎体压缩性骨折

经单侧穿刺椎体后凸成形术治疗侧方椎体压缩性骨折

宋晋刚¹  苗艳²  崔易坤¹ 尹振宇¹ 黄海锋¹ 绵阳市中心医院骨科脊柱专科宋晋刚

1 四川省绵阳市中心医院脊柱外科 2 四川省绵阳市人民医院骨科 621000

 

[摘要]目的 研究经单侧椎弓根穿刺椎体后凸成形术治疗侧方骨质疏松椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，ovcf)

的疗效。 方法 选择我院2009年10月-2011年10月收治的30例侧方ovcf患者，随机行凹侧或双侧球囊撑开椎体后凸成形术治疗，分别在术后1、6、12个月进行随访，对椎体高度恢复、脊柱后凸、侧凸cobb角及并发症进行评价。结果 术后1、6、12个月的随访结果比较发现，凹侧撑开及双侧撑开组患者椎体高度明显恢复（p<0.05），脊柱后凸、侧凸cobb角明显纠正（p<0.05）。凹侧撑开组与双侧撑开组之间差异无统计学意义（p>0.05）。两组均没有明显并发症的发生。结论 经凹侧球囊撑开椎体成形治疗侧方ovcf，与双侧撑开相比疗效相当，可简化手术、缩短手术时间、减小创伤、减少费用，是治疗侧方ovcf的有效方式。

【关键词】骨质疏松；骨水泥；椎体后凸成形术；脊柱骨折

research the side-compression refracture of vertebral treatment by percutaneous balloon kyphoplasty

song jin-gang, miao yan, cui yi-kun, yin zhen-yu, huang hai-feng.

central hospital of department of orthopaedics, mian yang, sicuan 621000,china

 

abstract: objective　to research the curative effect of percutaneous balloon kyphoplasty on the treatment of side-compression fracture of osteoporotic. methods　from oct 2009 to oct 2011, 30 cases with side-compression fracture of osteoporotic were recruited with percutaneous balloon kyphoplasty, randomly on concave side or both side. the patients were detected for value: height of fractured vertebra, the cobb′s angle on sagittal plane and coronary, were compared at 1,6,12 month post-operatively.   results　the patients were followed up for 12-24 months. the height of the fracture vertebra and the cobb′s angle were significant improved from  preoperatively(p<0.05). there was no significant difference between concave side group and both side group(p>0.05). no symptomatic complication was recorded in all patients.  conclusions　concave side percutaneous balloon kyphoplasty is an effective treatment of  side-compression fracture of osteoporotic, which can reduce radiation exposure of patients and doctors, less cost, short operations and good effect.

   key words: percutaneous kyphoplasty；osteoporosis; bone coment; spinal fracture

 

随着我国逐渐迈入老龄化社会，人群中骨质疏松患者越来越多。而骨质疏松导致的压缩性骨折是最为普遍、最为严重的并发症，严重影响人们的生活质量，已成为一个危害公众健康的重要问题[1]。经皮球囊扩张椎体后凸成形(percutaneous kyphoplasty，pkp)治是目前治疗骨质疏松性骨折最新、最有效的方法之一。我院自2006年开展椎体成形术以来，对2009年10月至2011年10月发生侧方椎体压缩性骨折的30例患者分别采用经单侧和经双侧椎弓根穿刺行椎体后凸成形术的治疗并进行随访，分析研究如下。

 

1资料与方法

1．1 一般资料

2009年10月一2011年10月间因骨质疏松发生压缩性骨折、住院治疗接受pkp治疗的患者30例，其中男13例，女17例。年龄60-90岁，平均75岁。30例患者均有后凸成角及椎体侧方压缩。

患者入选标准：①参照骨质疏松诊断标准[1]，采用双能x线骨密度测域仪：骨密度低于正常成人的峰值不足一个标准差属正常；降低1-2.5个标准差为骨量减少；降低>2.5个标准差为骨质疏松。②骨折为原发骨质疏松性椎体压缩骨折，排除合并患有乳腺癌、肺癌、前列腺癌、多发骨髓瘤等恶性肿瘤患者。③患者术前行mr、dr、ct检查，了解骨折是否为新鲜骨折及椎体后壁是否完整。

患者随机分为2组：a组，15例经凹侧椎弓根穿刺，行球囊扩张后注射骨水泥；b组，15例，经双侧椎弓根穿刺，行球囊扩张后注射骨水泥。两组间患者一般资料差异无统计学意义（p<0.05）。

1．2 手术方法

一次性椎体成形成套器械包括：螺旋加压装置、可扩张球囊、穿刺针、工作通道等（成都光大医疗用品有限公司）；造影剂（欧乃派克）；骨水泥（ 聚甲基丙烯酸甲酯，pmma，德国进口）；数字减影设备（dsa，飞利浦公司）。

患者俯卧位，术前透视定位骨折椎体，2%利多卡因局部麻醉。透视下经穿刺点进入椎弓根，穿刺针尖到达侧位x线片上的椎体后壁时，正位显示针尖位于椎弓根内壁外侧缘，确保穿刺针不进入椎管。在椎弓根骨性管道中继续进针2-3mm，进针过程中无明显阻力及穿透感。抽出穿刺针的内芯，置入导针，沿导针置入扩张套管和工作套管，经工作套管将扩髓钻缓慢钻入椎体骨质扩髓。取出扩髓钻，放入球囊撑开器，缓慢撑开复位。通过dsa设备监视球囊扩张和骨折复位情况，当椎体复位满意、后凸成角纠正或球囊达椎体四周骨皮质时停止加压。抽出造影剂并撤出球囊。透视下将拉丝期骨水泥低压注入扩张后的骨折椎体内，骨水泥在骨折椎体内充盈弥散，但不能超过椎体后缘。一旦发现骨水泥渗漏到椎体后缘，立即停止推注。骨水泥弥散满意后停止注入，待骨水泥固化完全后取出工作通道。加压包扎穿刺点。

1.3 术后及随访

术后卧床休息24小时，待穿刺点无渗血后戴腰围保护下床，防止跌伤。继续抗骨质疏松药物治疗。术后定期随访，拍摄脊柱正侧位x线片，测量椎体两侧高度变化；记录术前、术后1、6、12个月椎体高度恢复率、脊柱后凸cobb角、侧凸cobb角及并发症进行评价。

1. 伤椎高度恢复率：伤椎前缘高度与其上下正常椎体前缘高度和的平均值之比乘以100%计算。 2.后凸cobb 角：拍摄脊柱正、侧位片，从侧位片上确定后凸与正常移行部椎体，上方在移行椎体上缘连线划垂线，下方在移行椎体下缘连线划垂线，两垂线的夹角。3. 侧凸cobb 角：拍摄脊柱正、侧位片，从正位片上确定侧凸与正常移行部椎体，上方在移行椎体上缘连线划垂线，下方在移行椎体下缘连线划垂线，两垂线的夹角。

1.4 数据处理

数据做统计学分析,伤椎高度的比较采用u检验，矢状面、冠状面cobb角的术比较采用配对t检验，分析软件处理为spssl1．0版本。

 

2 结果

2.1 手术情况

30例患者均顺利完成手术，每个椎体注入骨水泥3.0-7.0ml，平均5.0ml。患者术后全部得到随访，随访时间12-24个月，平均18个月。术中出现骨水泥渗漏4例，其中渗漏至椎间隙内1例（椎体上缘骨折破裂），椎前1例（椎体前缘骨折破裂），椎旁2例（椎体侧缘骨折破裂），均无明显临床症状。无椎管内渗漏病例。所有患者未出现疼痛加重、术中骨折、脊髓神经根损伤及肺栓塞等严重并发症。

2.2 疼痛缓解程度

术后所有患者疼痛均较术前减轻，21例疼痛完全消失，7例疼痛明显减轻，2例疼痛减轻。a组与b组相比较无统计学差异。（p<0.05）

2.3 伤椎高度的恢复及随访变化

30例患者伤椎术前高度与术后高度测量值均有明显差异（p>0.05）。a组与b组比较无统计学差异（p<0.05）（表1、2）

表1 胸腰椎骨折pkp术前、术后及随访x线检查伤椎前缘高度恢复情况(%±)

分组	n	术前	术后1月	术后6月	术后12月
a组	15	57.2±2.0	91.3±2.0	90.6±1.0	90.1±1.0
b组	15	58.3±2.0	92.2±1.0	90.8±1.0	90.3±1.0

 

表2 胸腰椎骨折pkp术前、术后及随访x线检查伤椎后缘高度恢复情况(%±)

分组	n	术前	术后1月	术后6月	术后12月
a组	15	85.5±2.0	94.2±1.0	93.1±1.0	92.5±1.0
b组	15	86.1±2.0	93.1±1.0	92.8±1.0	91.3±1.0

 

2.4 伤椎后凸cobb角的恢复及随访变化

30例患者伤椎后凸cobb角术前与术后测量值有明显差异（p>0.05）。a组与b组比较无统计学差异（p<0.05）（表3）

表3 胸腰椎骨折pkp术前、术后及随访x线检查伤椎后凸cobb角恢复情况

分组	n	术前	术后1月	术后6月	术后12月
a组	15	21.4±3.0	8.1±2.0	8.3±1.0	8.5±1.0
b组	15	22.1±2.0	8.3±1.0	8.5±1.0	8.8±1.0

 

2.5伤椎侧凸cobb角的恢复及随访变化

30例患者伤椎侧凸cobb角术前与术后测量值有明显差异（p>0.05）。a组与b组比较无统计学差异（p<0.05）（表4）

表4 胸腰椎骨折pkp术前、术后及随访x线检查伤椎侧凸cobb角恢复情况

分组	n	术前	术后1月	术后6月	术后12月
a组	15	15.5±2.0	4.2±1.0	4.3±1.0	4.5±1.0
b组	15	16.1±2.0	4.8±1.0	4.5±1.0	4.3±1.0

 

 

 

3.讨论

 

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，pvp)是最早是由deramand和galibert于20世纪80年代发展的微创脊柱外科技术，能即刻稳定骨折、强化椎体、缓解疼痛。其原理为利用骨水泥（ 聚甲基丙烯酸甲酯，pmma）迅速恢复椎体的强度和刚度，重建脊柱的稳定性，为骨质疏松骨折创造良好的愈合环境。和传统开放手术比较，该方法具有创伤小（经皮穿刺、微创）；对患者全身情况干扰小（局麻、手术时间短、对心肺功能影响小）；效果显著（术后即刻缓解疼痛）；恢复快（术后无需长期卧床、即刻能恢复行走）等优点，被广泛用于治疗椎体骨质疏松压缩性骨折。近年来，随着椎体内可扩张球囊的研制成功，椎体后凸成形术成为椎体成形术的改良技术。2001年lieberman等[2]最早报道了椎体后凸成形优于椎体成形术的临床结果，椎体后凸成形逐渐成为治疗的ovcf重要手段。但是，对于单侧入路还是双侧入路，临床上还存在一定争议。相比较而言，单侧穿刺能简化手术、缩短手术时间、减轻病人疼痛、减少放射辐射量。李大刚[3]等的研究表明，单侧入路与双侧入路均能明显减轻疼痛，在骨水泥渗漏方面无显著性差别。steinmann等[4]的体外生物力学测试报道，单侧撑开与双侧撑开在椎体强度、硬度、椎体高度恢复上相比较，无明显差异。国内的研究也表明，行单侧pkp时,若骨水泥填充不过椎体中线,则非穿刺侧刚度明显低于穿刺侧；而骨水泥填充过中线时,则两侧椎体刚度可同时得到显著强化[5]。因此，只要选择适当的穿刺角度，经单侧椎弓根穿刺能取得满意的手术效果。

脊柱骨折的手术治疗原则是：重建脊柱的稳定性，恢复椎体高度，恢复脊柱正常的序列。以往的球囊撑开椎体成形术一般只注重恢复脊柱的矢状面序列，纠正后凸成角；对于伴有椎体侧方压缩的脊柱骨折，往往没有引起足够重视。近年来，由于没有纠正脊柱骨折侧方成角引起的后期疼痛已有报道[6]。如果椎体压缩侧凸成角>12°，要求矫正侧方成角,否则会因为脊柱力线不平衡，侧凸会进一步发展，产出顽固性腰痛[7]。经凹侧椎弓根穿刺，置入的球囊位于椎体的凹侧，加压扩张后能有效纠正椎体侧方压缩变形。张清港等[8]的研究表明，凹侧球囊撑开椎体成形治疗非对称性ovcf，与双侧撑开相比疗效相当，比凸侧撑开治疗效果好。我们的研究证明，经凹侧球囊扩张椎体成形术，不仅能矫正矢状面序列，还能矫正冠状面序列，能对平衡脊柱起到很大作用，术后长期随访提示能显著改善腰痛情况。

骨水泥的外渗是椎体成形术的主要并发症之一，分为骨水泥脊柱旁外渗和椎间盘外渗两种。球囊扩张椎体成形术由于使用可使压缩椎体复张的球囊，在低压环境下注入骨水泥，极大降低了骨水泥渗漏的风险。当然，预防骨水泥渗漏的根本方法是严格规范操作[9]：穿刺针椎弓根入口应选择在椎弓根投影的外上象限，控制好进针方向，沿椎弓根骨性管道进入椎体，不能用暴力进入，避免穿破椎弓根内壁；操作过程清晰的c臂透视监测；选择拉丝期注入骨水泥以及骨水泥注射的力度和速度，严密观测骨水泥渗透方向和范围。

骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）的注入量也是影响骨水泥渗漏因素之一。为了使骨水泥在椎体内得到良好的扩散，最大限度恢复压缩骨折椎体的高度，有术者尽可能多的向伤椎内注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥。liebschner等[10]认为，椎体刚度的恢复与骨水泥的充填量紧密相关，骨水泥充填整个椎体的14%即可将破坏后的椎体刚度恢复到破坏前水平，如果充填整个椎体的30%，将超过破坏前刚度的一半以上。过量骨水泥可使椎体硬度过高、局部椎体关节灵活性变差，容易导致邻近椎体骨折。我们在手术操作中发现，疼痛的缓解与骨水泥的填充量无关，通常骨水泥注入量为3-5ml，既能取得较好的临床疗效又不会对邻近椎体产生明显影响[11]。但对于骨质疏松患者，在不导致骨水泥外漏的情况下尽可能多的注入骨水泥，可以有效固化椎体，避免复位的丢失。

     通过对我院椎体骨质疏松侧方压缩性骨折患者行单侧经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗的分析研究，我们认为该方法安全有效；与双侧撑开相比疗效相当；可简化手术、缩短手术时间、减小创伤、减少放射辐射、降低医疗费用，是治疗ovcf伴侧方压缩的有效方式。

 

   

 

参考文献：

[1] 原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志[j].2011,4(1):2-17.

[2] lieberman ih,dudeney s,reinhardt mk,et al.initial outcome and efficacy of “kyphoplasty” in the treatmnent of painful osteoporotic certebral compression fractures.spine[j].2001:26(14):1631-1638.

[3]李大刚，苏培基，敬峰，等. 单侧与双侧入路脊柱行后凸成形治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的mela分析[j].中国组织工程研究与临床康复.2011 15(43): 8104-8107.

[4]steinmann j,tingey ct,cruz g,et al.biomechanical comparison of unipedicular versis bipedicular kyphoplasty[j]. spine.2005, 30(2): 201-205.

[5] 陈柏龄，谢登辉，黎艺强等. 单侧pkp骨水泥注射过中线分布对压缩性骨折椎体两侧刚度的影响[j]. 中国脊柱脊髓杂志.2011，21（2）:118-121.

[6]马立泰，刘浩，龚全.不同胸腰椎前路内固定系统对术后脊柱侧方成角的影响分析[j].中华创伤骨科杂志.2011,13（2）：110-113.

[7] 胡有谷，党耕町，唐天驷主译. [m]下卷，人民卫生出版社，脊柱外科学：1749.

[8]张清港，朱裕昌，贺石生，等. 经皮球囊撑开椎体成形术治疗非对称性骨质疏松椎体压缩骨折[j].脊柱外科杂志.2012 10(2): 79-82.

[9] 黄卫国，易军飞，白瑞飞，等. 椎体成形穿刺注射骨水泥防止灾难性并发症：87例137个椎体资料分析.中国组织工程研究与临床康复[j].2011 15(30): 5669-5674.

[10] liebschner ma, rosenberg ws, keaveny tm. effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[j]. spine (phila pa 1976). 2001;26(14):1547-1554.

[11] 宋晋刚, 苗艳,崔易坤,等.椎体成形术后相邻椎体骨折的临床研究[j].临床合理用药杂志.2012,5（9）：21-23.