胃食管反流病射频治疗临床研究

难治性及食管外症状胃食管反流病内镜下Stretta射频治疗临床观察

刘建军 汪忠镐 田书瑞 王利营吴继敏 刘永飞 刘登科 张普德 申海涛

［摘要］目的 探讨难治性胃食管反流病（RGERD）及食管外症状为主的胃食管反流病(EGERD)内镜下食管贲门微量射频（Stretta）治疗疗效。方法 对难治性或以食管外症状为主的370例胃食管反流病患者，经24小时食管pH监测、食管测压、胃镜检查后，行食管贲门微量射频治疗，随访观察疗效。结果 射频治疗后316例(85.4%)24小时内即见症状明显缓解，尤其以食管外症状为主者。随访12个月，症状评分由3.73分降至1.66分（p＜0. 01）。125例（34%）2-6个月逐渐停药，238例（64%）药物维持，但药量减少，症状明显减轻,7例（2%）自觉症状无明显改善。治疗过程无严重并发症及死亡病例。结论 难治性或以食管外症状为主的胃食管反流病难以用药物控制症状，内镜下食管贲门微量射频治疗在许多病例起到立竿见影的缓解作用，并维持症状减轻或消失。治疗操作简捷、安全、微创。二炮总医院胃食管反流病中心刘建军

［关键词］胃食管反流病   难治性   食管外症状   Stretta射频治疗

  

胃食管反流病可严重影响患者生活质量。近年来，亚太地区胃食管反流病呈明显上升趋势^[1-2]。胃食管反流病食管外表现逐渐受到重视，但部分患者被长期误诊误治^[3-5]。目前药物治疗为GERD的主要治疗方法，但它难以维持长期疗效，胃底折叠术为创伤性手术，部分患者术后并发明显吞咽困难或腹胀。食管下端括约肌射频治疗为内镜下微创治疗。我们在提出“某些严重哮喘病人不是哮喘而是

胃食管反流病”后^[5]，引入了Stretta微量射频治疗仪，观察难治性胃食管反流

病及以食管外症状为主的胃食管反流病内镜下射频治疗疗效。

 

临 床 资 料

 

1.一般资料：2006年4月至2007年7月于我院胃食管反流病中心就诊370例患者，男198例，女172例。年龄17-85岁，平均50.26岁。

2.入选病例:

顺次选取于我院胃食管反流病中心就诊患者，具有反酸、烧心、反食、腹

胀、嗳气，及咽部异物感、咳嗽、胸闷、喘息、反复喉痉挛发作、心悸、胸痛等

症状，服用抑酸药（质子泵抑制剂或H₂受体拮抗剂）无效或不能停药患者，及

部分食管外症状未服抑酸药物患者，行食管24小时pH监测、食管压力测定、胃镜检查，诊断明确者，行食管贲门微量射频治疗（Stretta治疗）。

除外治疗标准：反流性食管炎LA-D级患者及严重心肺功能障碍者除外。

3.材料：

（1）日本PENTAXEG2970K电子胃镜及图文系统；

（2）荷兰便携式MMS动态pH监测仪；

（3）丹麦9043G0132胃肠动力功能测定仪；

（4）美国Stretta微量射频治疗仪。

4.治疗方法：

（1）麻醉：采用芬酞尼、咪达唑仑、丙泊酚静脉给药深度镇静麻醉。

（2）治疗步骤及方法；

于患者两肩胛骨之间放置一电极板，电极板另一端与Stretta治疗仪相连；内镜下测量齿状线距门齿距离。通过胃镜活检孔道引入Stretta导丝至十二指肠，撤出胃镜，沿导丝将Stretta导管引入食管，撤出导丝。分别于齿状线上1cm、 0.5cm、齿状线、齿状线下0.5cm，以注射器注气扩张导管前端的气囊至适当压力，推动Stretta导管末端的激发装置，使球囊外网篮上的4个电极针插入食管壁肌层，Stretta系统的屏幕显示电阻迅速下降。确认电阻及温度正常后，启动60秒一次的治疗，每个部位均于0⁰、右旋45⁰治疗两次；再推入导管气囊至胃内，分别于气囊内注气25ml及22ml后外拉导管至适当阻力处，每个平面均 于0⁰、右旋30⁰、左旋30⁰分别治疗三次。部分病例于齿状线上1.5cm、2cm增加2个治疗平面，治疗共6-8个平面、56-72个点。治疗过程中组织电阻不超过1000欧姆，肌层温度80-90℃，黏膜表面温度不超过50℃。黏膜表面通过预冷水冲系统进行冷却保护。如温度或电阻超过正常范围，则自动停止治疗。

5.统计学处理：

计量资料采用t检验，组间差异显著性采用X²检验，p＜0.05或 p＜0.01为差异有显著统计学意义。应用SPSS13.0统计软件处理。

 

结  果

 

370例患者中209例(56.5%)同时有反酸、烧心、反食等消化道症状及胸闷、咳嗽、喘息、咽部异物感等食管外症状；91例（25%）仅表现为消化道症状；67例（18%）仅表现咳嗽、喘息等呼吸道症状；3例(0.8%)仅表现为胸痛，长期诊断为冠心病，其中2例接受冠状动脉支架治疗无效(表1)。患者服抑酸药物(PPI或H₂受体拮抗剂)无效或疗效不理想。根据患者症状由轻至重分为1-5分。检查所见：胃镜下反流性食管炎118例（32%）（LA A-C级），非糜烂性反流病248例（67%），Barrett食管12例（3.2%）。合并食管裂孔疝8例（2.2%），疝囊1 - 2.5cm。24小时食管pH监测：280例（78%）食管异常酸反流（轻至重度，DeMeester积分>14.72），81例（22%）无酸反流，但不除外碱反流。食管测压：下食管括约肌压力（LESP）低下（小于14mmHg）209例（58%），正常（14-34mmHg）151例（42%）（表2）。分别有9例及10例不能耐受未完成食管酸监测及测压检查。

治疗过程中治疗部位少量出血，治疗后即刻复查胃镜时出血已止，无活动性出血，无一例黏膜撕裂、穿孔等并发症(见图1-2)。无术中或术后与治疗相关死亡病例。

图1 射频治疗后贲门正面观       图2 射频治疗后贲门翻转内镜观

治疗后24小时内316例(85.4%)患者症状明显缓解，尤其以食管外症状为主要表现的患者，呼吸困难明显减轻，可做深吸气动作。治疗后为促使黏膜修复，2周至2月服用质子泵抑制剂（埃索美拉唑20mg,2次/日），以后根据症状逐渐减量至停药。125例（34%）2-6个月逐渐停药，238例（64%）药物维持，但药量减少，由治疗前2次/日减至1次/日或数日1次，或治疗前服药症状不能控制，而治疗后服药下无明显症状。7例（2%）自觉症状无明显改善。分别于治疗后1月、3月、6月、12月随访，症状评分由治疗前3.73分逐渐降至2.32、2.10、1.98、1.66分（p＜0.01）（图3）。半年时复查，176例完成胃镜检查，反流性食管炎54例（30.6%），非糜烂性反流病115例（65.3%），Barrett食管4例（2%），食管裂孔疝4例（2%），与治疗前相比差异无显著性（p>0.05）；53例完成食管pH监测, DeMeester积分113.25降至53.07（p＜0.05），即酸反流程度明显减轻；54例完成LESP测定，由13.6 mmHg升至15.69mmHg（p=0.051），即LESP增高。（表2）

 

表1   370例患者症状所见

消化+食管外症状（%）  消化道症状（%）  呼吸道症状（%）  其他（%）  总数(例)

  209(56.5)           91(25)            67(18)           3(0.8)        370

 

表2   Stretta射频治疗前后内镜下、食管酸监测及LESP对照

               内镜(%)                 食管酸监测（DeMeester积分）   LESP(mmHg)

          RE     NERD     Barrett    HH

治疗前  118(32) 248(67)    12(3.2)   8(2.2)      113.25                 13.6

治疗后  54(30.6) 115(65.3)  4(2)     4(2)        53.07                  15.69

P值              >0.05                           <0.05                 0.051

 

图3  Stretta射频治疗前后症状评分

讨   论

 

胃食管反流病可表现为典型反酸、反食、烧心等症状，也可表现有多种食管外症状^[6-8]。目前抑酸剂（主要为质子泵抑制剂，PPI）为其主要治疗药物，但约20%患者服药无效^[9]，称为难治性胃食管反流病^[10]，即标准剂量PPI每日1次4-8周，治疗过程中仍有胃食管反流症状。食管外症状服抑酸药物剂量宜大，维持治疗时间长，且难达到满意疗效。抗反流手术可以修补食管裂孔疝，并增加下食管括约肌压力，但术后腹胀、吞咽困难、消化不良常见，约50%患者须服药才能缓解这些症状^[11]。

Stretta射频治疗应用于临床已有近十年历史，其短期疗效明确，尤其对难治性胃食管反流病^[12-14]。Torquati等^[15]研究显示，对36例患者射频治疗后27个月随访时，56%患者已不连续服用抑酸药物，并且20例复查食管PH值示酸反流明显减少。一项118例临床研究显示^[16]，Stretta射频治疗后食管远端及近端酸暴露均减少。另一项558例多中心研究显示，Stretta射频治疗后症状改善及满意度均优于药物治疗，PPI药物治疗由2次/日减至按需服用。Mark等^[17]报道Stretta治疗后随访4年，患者烧心症状由3.6分减至1.18分，满意度从1.4升至3.8，25%停药，余75%药量减少，由2次/日减至按需服药。本研究结果显示，对难治性及食管外症状为主的胃食管反流病患者，Stretta射频治疗后症状明显改善，抑酸药量减少或可停药，且食管酸度减轻及下食管括约肌压力增加，生活质量明显改善，尤其对食管外症状为主患者。胃镜所见食管炎减少，但较治疗前无显著性差异，可能食管黏膜修复需更长时间，有待进一步随访观察。

目前认为食管下括约肌一过性松弛为胃食管反流发病主要机理。射频治疗用于胃食管反流病治疗为内镜下的微创治疗，通过热能治疗后促进下食管括约肌胶原组织增生，灭活神经末梢，迷走神经受体失活，从而增加下食管括约肌厚度和下食管括约肌压力，并减少一过性下食管括约肌松弛^[18-19]，起到防止胃食管反流的效果。正因为患者起初对药物治疗无效或不能减量，因而给患者造成很大精神负担及经济负担，Stretta射频治疗后药量减少或停药，使生活质量明显改善，给患者带来极大的信心及精神鼓励，也大大地减少了经济支出，因而给患者创造显著的经济效益和社会效益。

 

 

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