痛风与高尿酸血症(2)

 

诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。多无前驱症状及全身表现，少数人可伴发热、头痛、恶心、白细胞升高、血沉增快等。起病急骤，常于午夜、凌晨发病惊醒，关节明显红肿灼热、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24—48小时达到高峰，多于数天或数周内自行缓解。伴明显触痛，可有关节积液。首次发作多为下肢单关节炎，60%—70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。其次为跗跖、踝、膝、指、腕、肘等关节，中轴关节少见。 嘉兴市第一医院风湿病科王宏智
　　2．痛风间歇期：痛风急性发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位色素加深、脱屑、发痒，此时称为痛风间歇期。多数患者初次发作后出现较长的间歇期，通常于1~2年内复发，以后间歇期逐渐缩短，发作逐渐频繁，症状持续时间延长，以致不能完全缓解。且受累关节增多，甚至关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发作，症状渐不典型。

　　3．痛风石及慢性关节炎：尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。痛风石多发生于起病10年左右，是病程进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织，也可见于内脏器官。典型部位在耳廓，也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下。外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、反应性增生，关节周围组织纤维化，出现持续关节疼痛、肿胀、强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。
　　　　痛风石的典型部位　　　　　　　　　　　　　　　　
 
  
　　4．肾脏病变：痛风患者肾脏病理检查几乎均有损害，临床上大约1/3患者出现肾脏症状，可见于痛风病程的任何时期。
　　⑴ 尿酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥体部，可导致慢性间质性肾炎，使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化，进而累及肾小球血管床。表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全。　　
　　⑵ 尿酸性尿路结石：尿液中尿酸浓度增加并沉积形成尿路结石，在痛风患者中总发生率约为20%，且可能出现于痛风关节炎发病之前。较小者呈沙砾状随尿排出，可无感觉。较大者梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等。由于痛风患者尿液ph值较低，尿酸盐大多转化为尿酸，而尿酸比尿酸盐溶解度更低，易形成纯尿酸结石，x线常不显影，少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影。
　　⑶ 急性尿酸性肾病：多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红血球。
　　[辅助检查]
　　1．血尿酸的测定：男性为210—416μmol/l （3.5—7.0mg/dl）;女性为150—357μmol/l（2.5—6.0mg/dl），绝经期后接近男性。血液中98%的尿酸以钠盐的形式存在，在37℃、ph7.4的生理条件下，尿酸盐溶解度约为6.4mg/dl, 加之尿酸盐与血浆蛋白结合约为0.4mg/dl, 血液中尿酸盐饱和度约为7.0mg/dl，因此，临床上将血尿酸≥416μmol/l（7.0mg/dl）定为高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应反复测定。
　　 2．尿尿酸的测定：低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿检测。尿尿酸大于3.6mmol （600mg）为尿酸生成过多型，仅占少数；多数小于3.6mmol（600mg）为尿酸排泄减少型。实际上不少患者同时存在两种缺陷，而以其中一种为主。通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质。
　　3．滑液及痛风石检查：急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率约为90%。穿刺或活检痛风石内容物，亦可发现同样形态的尿酸盐结晶。此项检查具有确诊意义，应视为痛风诊断的“金标准”。
　　4．x线检查：急性关节炎期可见软组织肿胀；慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈类圆形穿凿样或虫噬样缺损、边缘呈尖锐的增生钙化，严重者出现脱位、骨折。
　　5．超声检查：由于大多尿酸性尿路结石x线检查不显影，可行肾脏超声检查。肾脏超声检查亦可了解肾损害的程度。
　　　[预防及治疗]
　　原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治，治疗的目的是：①迅速控制痛风性关节炎的急性发作；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。
　　1．一般治疗　　
　　⑴饮食控制：痛风患者应采用低热能膳食，保持理想体重，同时，避免高嘌呤食物。含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等，而各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。严格戒饮各种酒类，每日饮水应在2000ml以上。
　　⑵避免诱因：避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。
　　⑶防治伴发疾病：同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。
　　2．急性痛风性关节炎的治疗：卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风。
　　⑴秋水仙碱：应及早使用，大部分患者于用药后24小时内疼痛可明显缓解，传统用法为口服给药0.5mg/h或1mg/2h，直至出现3个停药指标之一：①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心呕吐、腹泻等；③24小时总量达6mg。静脉给药起效迅速无胃肠道反应，单一剂量不超过2mg，24小时总量4mg。值得注意的是秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，除胃肠道反应外，可有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等，有肾功能不全者慎用。因此目前更多用的方法是小剂量秋水仙碱与非甾体抗炎药联合应用，疗效明确，毒副作用也少。
　　⑵非甾体抗炎药：比秋水仙碱更多用于急性发作，通常开始使用足量，症状缓解后减量。最常见的副作用是胃肠道症状，消化性溃疡者禁用。也可能加重肾功能不全，影响血小板功能等。

　　⑶糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。