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- 刘保池主任医师 教授
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医院:
上海市公共卫生临床中心
科室:
外科
- 肺结核合并多发性肠瘘的救治?????附1例报道
- 作者:刘保池|发布时间:2013-06-21|浏览量:911次
pulmonary tuberculosis combining with multiple intestinal fistulas: a case report
刘保池,张伟伟,杨昌明,王盟
摘要:本文报告1例肺结核,肠结核合并多发肠穿孔,弥漫性腹膜炎,肠管水肿,严重肠粘连,重度营养不良。如果急诊手术可能发生更多肠穿孔。在抗结核,营养支持治疗的基础上持续负压吸引收集肠穿孔流入腹腔的肠液,再将肠液从最远处的肠穿孔插管回输。待肺结核病灶吸收,肠管水肿消退。再次手术作肠穿孔修补,部分肠切除吻合。手术后30天,体重增加10公斤,伤口愈合良好。康复出院。上海市公共卫生临床中心外科刘保池
关键词: 肠结核,肠瘘,营养支持,手术
肠结核是临床上较为常见的肺外结核病,是因结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性感染,绝大多数继发于肠外结核,特别是开放性肺结核。发病多为青年女性。肠结核合并多发性肠瘘不多见,死亡率高。我们成功救治1例肺结核合并肠结核并多发性肠瘘,现报告如下:
1.病例报告 患者女,22岁。2010年12月15日出现腹痛腹胀,在当地医院诊断为"肠梗阻",并急诊行手术。术中发现"腹腔内肠管广泛粘连,肠壁增厚水肿,肠管明显扩张,肠壁上大量粟粒状组织,左中下腹探及一脓腔,内有脓液500ml,左侧输卵管明显增粗,有脓苔附着,盆腔因粘连不能探查清楚,考虑左侧附件炎、腹腔脓肿形成",给于"冲洗脓腔,于脓腔内置管引流"。术后第二天出现发热39℃,并间断出现"抽搐",第四天肛门排气排便,但高热不退。术后第七天转另一家医院,发现切口感染并"肠瘘",x线检查提示双肺结核。给以抗结核治疗,伤口换药引流。但是病情继续加重,腹部切口全层裂开。2011年2月9日转入我院。
2.治疗经过 入院时检查,患者重度营养不良,腹部伤口长约20公分,全层裂开,肠管外露,可见多处肠瘘,肠管浸泡在肠液中(见照片1)。患者入院后完善全面检查,排除肿瘤等其它疾病。从肠瘘插管造影,寻找瘘口近远端。抗结核、抗感染、保肝、营养支持治疗,肠外营养逐步恢复到肠内营养。在腹腔裂口处置管持续负压吸引收集肠液,然后从最远一处肠瘘插管回输收集的肠液。待一般状况好转,肠管与腹部裂开的伤口边缘逐渐粘连(见照片2),肠管水肿逐步减退,复查胸部ct结核病灶基本吸收。于2011年7月6日全麻下再次手术探查,发现腹腔广泛粘连,小肠最近的瘘口距trizi韧带60cm,最远的瘘口距回盲70cm,其间还分别在距trizi韧带120cm、160cm、220cm多处肠瘘,距回盲部约70cm的回肠粘连成块并与腹壁相连,粘连块近端小肠扩张、水肿,内积肠液,其远端小肠萎陷。全腹腔肠管广泛粘连(肠间/肠腹壁/肠系膜间/肠管与切口)。腹腔无明显积液。分离广泛粘连(见照片3),理清肠壁、瘘管及相关脏器解剖关系。缝合修补多处肠瘘,切除粘连块高度扩张的回肠约40cm。做回肠切除远-近端的e-e吻合,吻合完毕后检查吻合口无张力,色泽良好。双下腹放置引流管,全层减张缝合关闭腹壁伤口(见照片4)。术后监测生命体征,继续抗结核,抗感染,营养支持治疗。术后4天消化道功能恢复,开始流质饮食。术后30天,体重增加10kg,拆除伤口锋线(见照片5)。伤口愈合良好,顺利出院。
照片1。腹壁伤口全层裂开,肠管外露,可见多处肠瘘。
照片2。肠管与腹部裂开的伤口边缘已经粘连
照片3。分离粘连,理清肠壁、瘘管及相关脏器解剖关系
照片4。全层减张缝合关闭腹壁伤口
照片5。拆除伤口锋线,伤口愈合良好
3 讨论
3.1病因 原发性肠结核少见,一般由于饮用了污染了牛结核菌的牛奶。继发性肠结核多源于肺结核,其感染途径主要是患活动性肺结核的病人吞入了含有大量结核菌的痰液[1-4]。除了消化道的直接侵犯外,肠结核也可经血源感染。这多见于粟粒性肺结核和晚期肺结核。本例患者有双肺结核,其感染途径很可能来源于肺结核。结核杆菌被食入后,因其具有含脂外膜,多数不被胃酸杀灭。病菌到达回盲部时,含有结核杆菌的食物已成食糜,有较大机会直接接触肠粘膜,同时因回盲部存在着生理性潴留及逆蠕动,更增加感染机会。加之回盲部有丰富的淋巴组织,对结核的易感性强,因此,回盲部即成为肠结核的好发部位。本例患者的主要病变部位在回肠,会肠系膜有多处干酪样坏死病灶。
3.2诊断 肠结核的发病率低,临床表现多种多样又无特征性,x线钡餐和钡灌肠可有一定帮助,但亦非绝对的。所以诊断较困难。x线腹部平片在少数病人可见钙化影。钡餐或灌肠:当钡剂到达病变部位时,肠运动增快,钡剂通过迅速,使病变部位充盈不满意。有时因肠痉挛使充盈不整齐。此型肠结核须与crohn病、溃疡性结肠炎相鉴别。增殖型肠结核多表现为慢性不完全性低位肠梗阻,故腹部x线平片可见小肠胀气,肠曲扩张,伴有气液平。钡餐或钡灌可见肠管变形、僵直或缩短,结肠袋消失。回盲部常见不规则钡剂充盈缺损。本例患者首先临床表现有肠梗阻,手术探查发现有腹腔脓肿和干酪样坏死病灶,应考虑为肠结核,取病灶部位组织涂片检查或干酪样组织病理检查可快速诊断为结核。
3.3抗结核化学药物治疗 抗结核药物多达十几种。一般认为,抗结核药物可分为杀菌药和抑菌药两大类。也有人也习惯于将抗菌作用较强而副作用小的药物划为一线药,其余均划为二线药。药物临床运用应坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则,化疗方案视病情轻重而定。目前为使患者早日康复,防止耐药性的产生,多采用短程化疗,疗程为6~9个月。一般用异烟肼与利福平两种杀菌药联合。在治疗开始1~2周即有症状改善,食欲增加,体温与粪便性状趋于正常。对严重肠结核,或伴有严重肠外结核者宜加吡嗪酰胺或乙胺丁醇联合使用,疗程12个月。本例患者采用异烟肼,利福平,吡嗪酰胺三种药物联合应用,肺部病灶较快吸收。应用抗结核药物时注意临床观察和复查肝肾功能,出现异常应及时调整药物。
3.4手术时机选择 肠结核主要采取内科抗结核药物治疗和全身支持疗法。伴有活动性肺结核的肠结核病人不宜行外科治疗。因麻醉可导致肺结核播撒,手术如不能彻底切除肠结核病灶可导致腹腔结核播散。如有可能应在手术前进行一段时间的抗结核和全身支持疗法。本例患者到我院外科住院时重度营养不良,双肺浸润型结核。而且肠管明显水肿和粘连,多处肠瘘,手术难度很大。我们采用了在抗结核及全身支持治疗的基础上持续负压吸引肠液,然后将肠液从最远端的肠瘘插管回输,每天回输肠液约4000毫升,减少了水电解质和各种消化酶的丢失,而且防止腹腔伤口被肠液浸泡腐蚀,使腹腔全层裂开的伤口逐渐与肠管粘连,逐步封闭了伤口与全腹腔的相通。待肺部结核病灶基本吸收,肠管水肿明显消退后再准备手术。
3.5手术方法 手术治疗的原则应尽可能地切除病变肠段,修补肠瘘,解除肠梗阻[5-7]。本例患者进腹腔非常困难。我们采取延长原手术切口,从粘连较轻的部位分离腹壁与肠管的粘连,逐步将全部小肠粘连分开,理清解剖关系,尽可能清除腹腔的结核病灶。对小的肠瘘缝合修补,对肠管有明显病变和狭窄的部位切除,在作肠吻合以前应检查远端肠管是否还有狭窄。本例患者术前每天从远端的肠管回输肠液,有正常大便,所以可以放心与远端肠管吻合。吻合后检查吻合口无张力,无狭窄,血供良好。由于腹腔广泛粘连,手术分离后渗出较多。我们在双侧下腹部放置引流管,用张力缝线全层减张缝合。术后4周才拆除缝线,防止伤口裂开。结果伤口愈合良好。
参考文献
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作者单位:上海市公共卫生临床中心外科
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