肝血管瘤的外科处理

  肝血管血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤。近20年来，由于超声、ct、mri等影像诊断技术的广泛应用，肝血管瘤的检出明显增加，临床上发现了许多无症状的肝血管瘤。面对如此多的病人，如何选择治疗方式是外科医生所面临的主要问题。陕西中医学院附属医院肝胆普外科陈志国

  过去，人们常常把血管瘤的大小以及瘤体破裂出血的潜在危险作为外科治疗的主要依据，从而作出诸如“瘤体大于××cm需行手术治疗”的规定。比如， adam^[1] 在1970年将直径＞4cm者称为巨大肝血管瘤，并以此作为手术指征。随着对肝血管瘤认识的不断深入，已有不少学者对这样一个选择手术的标准提出异议，如adson提出肝血管瘤直径大于10cm才可以手术。国内许多专家也根据自己的经验对adam规定的4cm提出了不同的看法，提出肿瘤直径＞15cm、＞10cm、＞8cm或＞5cm者（无论是否有无明确的临床症状）方可施行手术的观点^[2-8]。这一结果差距的来源可能是由于不同的个人见解、不同的外科中心、不同的病例等原因所致。新的资料显示，肿瘤的大小和对破裂出血的忧虑并不是肝血管瘤是否需要外科治疗的标准。terkivatan等^[10]对38例肝血管瘤（平均直径是6cm）进行52个月的随访观察，发现12例出现轻度腹部不适，而且此症状并非与血管瘤大小有关，在随后的观察当中，病人的症状消失或减轻，无肿瘤增大和破裂出血等并发症发生。okano^[9]观察发现，对50例肝血管瘤病人64个病灶经过18.8个的随访，其中仅1例患者出现轻度的右上腹不适，2例出现血小板减少症，无1例出现瘤体增大，并且有1例出现肝血管瘤缩小、消失。farges1995年报告的163例病人中只有1例破裂出血，国内王学浩报告的164例中也同样只有1例破裂出血，而陈汉报告的980例病人中竟无1例破裂出血者^[2]。我们在临床上也有类似的发现。人们所担心的肝血管瘤的破裂其实在临床上也是很少见的，因此我们认为以往以肿瘤大小作为外科手术治疗的观点缺乏科学依据。肝血管瘤是否需要外科手术治疗关键是要看病人有无症状以及症状的严重程度，对于无症状的肝血管瘤即使病变较大也不必急于手术，可暂行观察；相反，对于有持续性症状存在的患者，不论其病变大小均应进行手术治疗。

  我们认为肝血管瘤的手术适应症为：⑴病人有明显的、持续存在的、缘于肝血管瘤的临床症状； ⑵病人出现继发于肝血管瘤的临床并发症，如肝血管瘤破裂出血、严重的血小板减少、贫血等。

   传统治疗肝血管瘤的手术主要是肝切除术，在肝脏周边部分的血管瘤可采取荷瘤肝脏的不规则切除术，在邻近重要出入肝血管中央区的血管瘤宜采用瘤体剥离切除术。然而随着新的治疗技术的不断出现，以前必须通过手术治疗的肝血管瘤目前也有可能避免剖腹手术带来的痛苦。rfa（射频消融治疗）是近年来开展的一项用于治疗肿瘤的新技术，其基本原理是通过一根插入电极给病灶加热，使病灶发生凝固性坏死，以达到对肿瘤的治疗目的，在肿瘤的治疗中已显示了其巨大的优越性^{[11、12，13]}，对于有些小肝癌的治疗其效果甚至优于外科手术。受其启发，我院将这一微创技术用于治疗13例直径5cm以下的肝血管瘤^[14]，取得了理想的效果。初步结果表明，rfa治疗肝血管瘤具有微创、无出血、并发症少、疗效确切、住院时间短和不复发、可反复治疗的优点，对于5cm以上的肝血管瘤rfa治疗的效果有待进一步的研究。因此对于5cm以下有症状的肝血管瘤的治疗方式可考虑首选rfa，对于无症状的肝血管瘤，为了消除其心理压力亦可采用rfa进行治疗。而对于症状严重，而又无法切除的肝血管瘤，可考虑肝移植术或肝动脉栓塞术，但须指出，用肝动脉栓塞术治疗肝血管瘤应强调选择性介入治疗技术的重要性，有不少报道显示这一技术应用不当可导致严重的肝功能衰竭和致命的胆道并发症。

  因此我们认为肝血管瘤的治疗应遵循以下原则：⑴肝血管瘤的大小不是其是否需要治疗的标准； ⑵肝血管瘤是否需要治疗关键是看病人有无临床症状以及症状的严重程度；⑶当患者的学习、工作和生活因疾病存在产生的心理压力而受到严重影响时亦应进行治疗；⑷肝血管瘤治疗的方法首选rfa（射频消融治疗）；⑸不宜行rfa治疗的肝血管瘤首选肝血管瘤摘除术，无法摘除者可行肝部分切除术；⑹以上方法无法治疗的肝血管瘤可采取肝动脉栓塞术（tae）、放射治疗等以缓解症状或心理压力；⑺对于有严重并发症而以上治疗无法奏效者可行肝脏移植术。