性发育变异的相关知识

    这篇文章主要来源于国内性早熟专题报告会上上海市瑞金医院教授的讲座。    近几年性早熟发病率越来越高，是小儿科内分泌医师和家长朋友很关心的热点问题。目前典型的性早熟诊断治疗都比较容易，实际上临床很多情况是性发育的变异，我开会时的一些收获和大家分享一下。    一：性发育变异的分类：烟台毓璜顶医院儿内科李坤霞
    可分为性早熟的变异和青春发育的变异两类。其中变异性性早熟可分为乳房早发育、阴毛早发育、早初潮三类。变异型青春发育可分为青春早发育和快速进展青春发育。
    二：变异性性早熟
   （一）：单纯乳房早发育定义和临床特点：
    定义：女孩提前乳房发育（小于8岁），无其他性征/体格生长发育，无骨龄成熟加速。临床又可以分为两型：经典型和中间型。其中经典型发病年龄多小于2-3岁，高峰在12到18月，发病率千分之0.6到千分之6.2，这类孩子的乳房仅在tannerb2期，很少b3期，大多可临床自愈，可不必临床干预。中间型发病年龄多大于2-3岁，发病高峰在5岁，临床处于经典型乳房早发育和中枢性性早熟之间，也叫非经典型乳房早发育，约占乳房早发育的14-23%，它的特点是随时可快速进展为中枢性性早熟，大多数仍需要临床干预。
    （二）：女童单纯乳房发育鉴别诊断流程：
    对于经典型乳房早发育，如果它的促黄体生成素（lh)小于0.3iu/l，生长速率小于同年龄1个标准差，可暂不处理。随访6月，如发育进展，重复检测lh基础值，或者要做gnrh激发试验。如无进展，可继续观察。对于经典型乳房早发育，升高生长速度大于1sd，或者基础lh超过0.3iu/l，要观察青春发育进展3-6月，仍无缓解，考虑gnrh激发试验、做头颅mri，并做临床鉴别诊断并进一步临床观察。
    （三）：乳房早发育可能的病例生理机制：
    目前仍未明确。可能的机制有：乳房组织对雌激素的敏感性增强；卵巢卵泡一过性卵泡释放增加；肾上腺来源的性激素合成增多；外源性雌激素的暴露（接触）；芳香化酶活性增加；以及暂时性hpg轴的激活等。一般有乳房发育的孩子家长大部分很疑惑，她们自己说对孩子所吃的食物非常注意，包括买土鸡蛋、不吃反季节水果、不吃补品等，但仍然还有很多孩子出现乳房早发育的表现，原因可能如上。其中环境类雌激素物的作用不可小觑。
     （四）：阴毛早发育：
    这种情况在临床也能碰到。定义是男孩9岁前，女孩8岁前出现阴毛发育，无其他第二性征发育（乳房、阴茎、睾丸、腋毛、胡须、喉结等），无体格生长和骨龄成熟加速。可能与肾上腺雄激素合成增多有关，需鉴别不典型先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤等）。
    （五）：早初潮：
    定义：女孩8岁前出现阴道出血，往往伴有其它第二性征的发育，必需做相关疾病的鉴别诊断，如除外mas、子宫阴道的血管畸形、肿瘤等。mas的患儿多有皮肤咖啡斑，x片或骨扫描可发现多发性骨纤维性发育不良，而且这种疾病的第二性征可呈现“消-长：型，即第二性征可以出现，也可以再消退，源于患儿自主性的卵巢囊肿周期性分泌雌激素所致。
    三：青春发育的变异
    青春发育变异的定义是青春发育启动年龄并未提前，在8岁后（8岁前就可以诊断为性早熟）性征发育的顺序也正常。为什么把这部分孩子分离出来，是因为部分患儿可出现类似性早熟的不良后果，如早初潮，更严重的是影响终身高。临床又分为两部分即青春早发育和快速进展青春发育。对于青春早发育，如进展缓慢，一般无需干预，但对于快速进展型青春发育或者本身矮小、或有矮小家族史者还需定期随访。
    快速进展型青春发育是指性腺、性征发育加速，第二性征发育tanner分期小于1年/期，初潮年龄女孩小于10岁，男孩变声年龄小于11岁，这部分患儿在临床不少见。一般第二个生长高峰缩短，生长潜能受损，骨龄明显大于年龄，预测成年身高不达标，终身高受损。对这部分患儿，如果：其lh峰值大小3.0iu/l，lh/fsh大于0.6，性腺激素水平上升；骨龄大于年龄1年以上；预测成年身高男不到160cm，女不到150cm；女孩骨龄小于或等于13岁，男孩骨龄小于或等于14岁；性腺：卵巢容积大于1ml，或卵泡直径大于4mm；睾丸大于4ml的小儿还是需要观察治疗的，治疗的目的一是延长青春期骨骼的生长时程，维持身高增长潜能；促进青春期骨骼线性生长，最大限度提高phv。干预方法：应用生长激素；gnrha(达菲林、抑那通等）；或者上述二者联用等。