两孔法腹腔镜胆囊切除术

腹部手术中，尤其是肝胆等手术，常会引起机体的高分解代谢、严重的炎性反应和免疫功能的抑制，增加术后并发症发生率和死亡率。与传统开放手术相比，微创手术可以显著降低手术应激引起的炎症反应及免疫功能障碍，减轻患者的疼痛，有利于术后肺、心、肾、肠道等多器官功能的恢复，缩短术后住院时间^[1]。微创外科是外科学的发展方向之一。随着腹腔镜手术经验的积累和技术水平的提高， 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,lc）已经由四孔发展到三孔及两孔甚至单孔胆囊切除术。2009年10月-2010年04月我们采用两孔(脐部、剑突下)法成功施行35例两孔lc，临床效果显著。南京市鼓楼医院肝胆外科尹卫民

手术病例的选择：胆囊良性隆起性病变；无症状的胆囊结石；单纯性胆囊结石伴慢性胆囊炎（急性发作后控制无明显炎症反应至少1月）；结石嵌顿但胆囊三角区解剖清晰，否则改为常规lc手术方式或开放手术。手术病例的排除标准：急性胆囊炎；慢性胆囊炎术前1月内有急性发作史；萎缩性胆囊炎和既往腹部有手术史以及过度肥胖患者；有常规lc手术禁忌证者；进腹后发现局部有严重粘连者。

36例中35例顺利完成两孔法lc，1例因粘连较重，游离胆囊后需要放置引流，遂决定增加一孔，于右侧腹壁另作一孔，引出引流管，手术时间25～70min，平均37.3min，无中转开腹及手术并发症发生，术后未用止痛剂，术后平均住院3.4天。

两孔法胆囊切除术已经是欧美国家选择胆囊切除术常规手术方式之一，poon^[2]的研究显示两孔法胆囊切除术与常规胆囊切除术相比较在安全性方面无明显性差异。随着两孔法胆囊切除的技术的进步和操作手法的熟练，安全性已经得到进一步的保证。微型腹腔镜器械的突破和发展，在四组临床随机对照试验中显示两孔法lc和标准化lc相比，术后患者的疼痛要明显减轻^{[3， 4， 5， 6]}。在本组资料中，患者术后疼痛感觉没有具体数据直接提示，但患者术后住院时间可间接反应患者疼痛感觉程度。在本次研究中术后的平均住院3.4天与祁军安等^[7]的大样本资料研究中术后的平均住院3.2天相当。患者术后的一般情况的恢复也从另一方面说明两孔法胆囊切除术可以明显减轻患者术后疼痛，有助于术后的机体的恢复，这也符合快速康复外科的基本理念^[8]。但在两孔法lc手术中，有人报告在临床随机对照实验中，有约38%的患者需要转换成传统的lc手术方式^[5]。而在本研究中仅有一例病例因手术分离困难、剥离面大，因需要放置引流而改成三孔式，手术成功率高达97.2%。有这样高的手术成功原因主要有以下几方面的因素：⑴严格按照统一的纳入和排除标准，手术病例经过优化选择：胆囊良性隆起性病变；无症状的胆囊结石；单纯性胆囊结石伴慢性胆囊炎（急性发作后控制无明显炎症反应至少1月）；结石嵌顿但胆囊三角区解剖清晰，否则改为常规lc手术方式。⑵样本数量较少。由于两孔法胆囊切除手术在本单位才开展，病例的选择标准相对较严格，随着技术的成熟其适应症也会相对放宽。

在微型lc手术方式中手术器械选择对手术成功施行有很大影响，在bisgaard等^[5]用2mm的trocar研究中有近40%的病例需中转常规lc或开腹手术，而在lai等^[9]手术中选取3.5mm的trocar的病例中60%的病例完成两孔法胆囊切除手术。在lee等^[10]的手术中同样选取3mm的trocar手术中成功应用两孔法lc完成90%病例的胆囊切除。鉴于以上的多项研究和处于两孔法胆囊切除手术探索阶段，加之我们所用器械为常规lc的普通器械，因而对入组的手术病例经过了优化选择，保证了手术有较高的成功率。

手术时间是影响术后恢复的重要方面，本研究中手术时间为25～70min，平均37.3min，与传统的lc手术相比，现阶段的手术时间依然较常规lc长。一方面，两孔法lc辅助用的抓钳和腹腔镜均从脐下戳孔插入，两者之间易互相干扰，相互影响活动范围和方向，限制了抓钳牵拉胆囊，易使calot三角展开不充分，增加操作难度，影响手术的顺利进行。另一方面，与我们缺乏专用器械以及操作的熟练程度有密切的关系。在初期的手术中，手术时间均在1小时左右或以上，而现在，大多数都稳定在30-40min。如果再配以专用的器械，相信手术的时间将会更进一步缩短，创伤也会进一步减小。

由于两孔法胆囊切除术，患者术后无明显手术瘢痕，对于年轻的患者尤其是女性患者，此美容效果深受欢迎，通过初步的研究也证实两孔法lc在安全性方面与传统的lc手术无明显的差异性。只要严格掌握手术适应症和手术技巧，两孔法lc也同样达到传统lc的治疗效果。

总之，采用两孔技术行lc是在传统lc基础上发展而来的，熟练掌握lc技巧后，即可安全开展两孔技术。两孔法lc切口更少，创伤更小，康复快，美容效果更好，是安全有效的微创手术方案，为患者提供了多一种选择。

 

参考文献

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